中西醫結合加速康復外科方案在結直腸癌圍手術期應用的依從性研究

赫蘭曄 陳楠 武愛文 楊宇飛 賈小強 吳娜 李嘉俊

摘要 目的：探究結直腸癌根治性手術的患者對于中西醫結合加速康復外科方案干預的依從性以及中西醫結合加速康復外科方案對結直腸癌患者術后康復的影響。方法：選取2020年9月至2021年2月就診于北京大學腫瘤醫院胃腸腫瘤中心三病區接受根治性手術的結直腸癌患者216例作為研究對象，其中直腸癌120例，結腸癌96例。在圍手術期應用中西醫結合加速康復外科方案進行干預，記錄術后排氣、排便恢復的時間、圍手術期并發癥的情況，同時評價患者的依從性。結果：術后排氣、排便的恢復時間與患者依從性的相關性具有統計學意義，依從性越好，排氣、排便的恢復時間越短（P<0.05）;年齡越小，依從性越好（r=0.162，P=0.017）;有術前新輔助治療經歷的患者，依從性更好（r=-0.162，P=0.019）;依從性與受試者性別、疾病分期、并發癥事件的發生沒有相關性（P>0.05）。結論：結直腸癌患者術后對于中西醫結合加速康復外科方案的依從性整體比較好，且患者術后腸道功能的恢復與依從性具有相關性。

關鍵詞 中西醫結合;穴位貼敷;結直腸癌;根治術;腸道功能;依從性;加速康復外科;并發癥

Abstract Objective：To explore the compliance of patients undergoing radical surgery for colorectal cancer to the intervention of the fast-recovery surgical intervention of integrated traditional Chinese and western medicine， and the influence of the fast-recovered surgery combined with traditional Chinese and Western medicine on the postoperative recovery of colorectal cancer patients. Methods：A total of 216 patients with colorectal cancer who underwent radical surgery in the third ward of the Gastrointestinal Cancer Center of Peking University Cancer Hospital from September 2020 to February 2021 were selected as the research objects， including 120 cases of rectal cancer and 96 cases of colon cancer. During the perioperative period， the rapid rehabilitation surgical plan of integrated traditional Chinese and Western medicine was used to intervene， and the time of postoperative exhaust qi， defecation recovery， and perioperative complications were recorded. At the same time， the patient′s compliance information was evaluated. Results：The correlation between the postoperative recovery time of exhaust and defecation and patient compliance is statistically significant. The better the compliance， the shorter the recovery time of exhaust and defecation （P<0.05）; the younger the age， the better the compliance was （r=0.162， P=0.017）; patients with preoperative neoadjuvant treatment experience had better compliance （r=-0.162， P=0.019）; there was no correlation compliance with subjects′ gender， disease stage， and occurrence of complications （P>0.05）. Conclusion：Postoperative colorectal cancer patients have better compliance with the integrated traditional Chinese and western medicine rapid rehabilitation surgical plan， and the postoperative recovery of intestinal function is related to compliance.

Keywords Integrated traditional Chinese and western medicine; Acupoint application; Colorectal cancer; Radical operation; Intestinal function; Compliance; Enhanced recovery after surgery; Complication

中圖分類號：R247.9文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.09.006

結直腸癌是嚴重影響人類健康惡性腫瘤，國際癌癥研究中心《2020年全球癌癥統計數據》顯示，2020年，全世界估計有181萬例新的結直腸癌病例[1];在我國，2014年惡性腫瘤的流行病學顯示，結直腸癌的發病率高居第3位，死亡率為第5位[2]。目前，結直腸癌的規范化診療指南推薦仍是基于腫瘤分期為核心的多學科綜合治療方案，如何促進術后康復、減少術后并發癥，一直是臨床研究的熱點。

本研究團隊在北京大學腫瘤醫院開展了隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗，探索中西醫結合加速康復外科方案在結直腸癌圍手術期應用。本研究觀察在北京大學腫瘤醫院行手術治療的患者對中醫干預措施的接受度，為在西醫醫院開展中西醫結合診療，研究如何提高患者依從性提出參考性的建議，更好地實現中西醫技術的融合，以期最大限度地幫助患者早日實現術后的康復目標。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月至2021年2月就診于北京大學腫瘤醫院胃腸腫瘤中心三病區經病理學確診，并接受根治性手術的結直腸癌患者216例作為研究對象。本研究已經北京大學腫瘤醫院倫理委員會審批通過（倫理審批號：2020KT89）。

1.2 納入標準 1）年齡18～80歲;2）病理診斷為結直腸腺癌;3）計劃采用腹腔鏡手術;4）中醫辨證屬脾虛證者;5）患者自愿參加臨床觀察，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 1）術中發現無法根治性切除者;2）有復發及遠處轉移腫瘤病史者;3）有皮膚過敏、皮膚破潰、糖尿病血糖控制不佳者;4）合并嚴重的心肝腎等臟器功能障礙者;5）孕婦及哺乳期產婦;6）患精神疾病者，或語言交流困難，或肢體缺如，不能完成本研究者;7）其他原因不能配合本研究者。

1.4 研究方法

1）觀察組采用北京大學腫瘤醫院與中國中醫科學院西苑醫院聯合制定的中西醫結合直腸癌圍手術期加速康復優化方案（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）。中西ERAS是在北京大學腫瘤醫院胃腸中心三病區ERAS的基礎上，加上中國中醫科學院西苑醫院肛腸科院內制劑的中藥藥物貼敷（成分：蒼術、木香、生檳榔、白芷、皂角）。從術后第1天開始對患者足三里穴位進行貼敷治療，至術后第7天。每次貼敷時長為6 h，1次/d。2）對照組采用北京大學腫瘤醫院胃腸中心三病區結直腸癌圍手術期ERAS方案基礎上加上中藥安慰劑穴位貼敷（黑豆粉、蜂蜜、5%的觀察組藥物）。

1.5 觀察指標

通過患者姓名及病例號在電子數據庫病歷系統收集整理患者臨床資料?；€資料包括：性別、年齡、腫瘤位置、術后TNM分期、病理分化程度、有無神經侵犯、有無脈管癌栓、有無術前新輔助治療經歷、有無術后并發癥的出現，以及患者在術后接受中醫穴位貼敷干預治療后的排氣、排便功能恢復所用的時長。同時，將患者的依從性按照1～5的等級分別記錄，其中，1為依從性極好：今后仍有意愿繼續中醫治療;2為依從性較好：可順利完成住院期間的穴位貼敷干預治療;3為依從性一般：勉強被動地完成了治療;4為依從性較差：由于一些原因，未能完成住院期間的中醫干預治療;5為依從性極差：即使患者在術前交流的時候同意簽署知情同意書，但術后仍拒絕在加速康復外科的常規方案的基礎上加任何的中醫干預措施。

1.6 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析。采用Shapiro-Wilk檢驗分析計數資料的分布方式。正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用方差分析。不符合正態分布計量資料以中位數（四分位數間距）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。相關性分析采用Spearman秩相關分析方法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本信息

216例結直腸癌受試者參與了中藥穴位貼敷在圍手術期中的應用研究，其中，男性受試者141例，女性受試者75例，男女比例為1.88∶1;直腸癌入組受試者120例，結腸癌入組受試者96例;T分期中，T3分期的患者占比最高，為57.87%（125/216）;N分期中，N0的患者占比最高，為58.80%（127/216）;病理分期中，Ⅲ期的患者占比最高，為47.69%（103/216）;分化程度中，中分化腺癌的患者占比最高，為80.09%（173/216）;27.78%（60/216）的受試者出現了神經侵犯;25.93%（56/216）的受試者出現了脈管癌栓的侵犯;34.72%（75/216）的受試者有術前新輔助治療的經歷;術后并發癥約為26.85%（58/216）。見表1。

2.2 受試者依從性分析

根據患者接受中醫穴位貼敷的實際情況，將依從性分為以下5個級別，即1）有意愿今后繼續接受中醫診療方案;2）順利完成本次貼敷臨床觀察周期;3）勉強完成貼敷治療，期間欲放棄，但是經過勸說繼續堅持完成;4）同意入組，但因為某些原因未完成貼敷觀察周期;5）拒絕接受貼敷治療。分析受試者的性別、年齡、并發癥事件的發生、術前治療、TNM分期、排氣、排便時間與依從性的相關性。見表2。

由表2可知，將患者的臨床病理信息與依從性行統計分析發現：依從性與性別、分期、并發癥的事件發生比較差異無統計學意義（P>0.05）;年齡方面與依從性正相關，年齡越小，依從性越好（r=0.162，P=0.017）;術前新輔助治療方面，術前治療的經歷與依從性負相關，即接受過術前新輔助治療的患者依從性更好（r=-0.162，P=0.019）;直腸癌患者、造口患者、結腸癌患者分組分析中，排氣時間、排便時間均與依從性正相關，即依從性越好的患者，其恢復排氣、排便所需的時間越短（P<0.05）。

2.3 中西醫結合加速康復外科在西醫醫院可實施性的臨床探索經驗分享

通過與部分西醫腫瘤?？漆t院的醫護人員、患者及患者家屬訪談和討論，概括出中醫及中西醫結合的康復方案在西醫醫院開展所遇到的困難，這些困難主要包括以下幾方面：1）患者對中醫治療療效存在疑慮或不認可;2）西醫醫院的外科醫師對中醫治療的疑慮或不認可;3）西醫院不具備中醫治療的資質及相關治療的人員。

針對這些問題，建議主要從以下5個方面著手：證明中醫的療效;提供高級別質量的循證證據;國家政策支持;中西醫結合專業人才的培養以及患者的健康宣講教育。只有從國家層面、社會層面、醫生層面、患者個人層面，多方共同努力，當中醫的有效性越來越被認可，才能從根本上提高患者的依從性，更大程度地幫助患者減輕病痛。

3 討論

隨著對結直腸癌認識的深入和對患者治療過程中生命質量和治療結局的關注，對于可治愈性結直腸癌的患者，如何加強圍手術期的管理，在提高患者腫瘤治療效果的基礎上，加速患者的康復進程，提升患者治療的滿意度和依從性，成為一線醫務工作者關注的熱點問題。

研究表明，中藥穴位貼敷可以幫助患者縮短術后排氣、排便的時間，其作用的機制是使中藥通過皮膚的吸收來調節機體氣血的運行，達到防病治病的目的[3-4]。在結直腸癌患者的整個診療康復過程中，需要醫生、藥劑師、護士、研究者、患者家屬等各種角色的團隊協作共同努力完成。此外，患者本身的主觀依從性也發揮非常重要的作用?；颊叩囊缽男裕–ompliance），即評定患者在知曉醫護人員給予的治療方案后執行的情況[5]。在臨床研究過程中，受試者的藥物依從性是關系試驗能否完成的至關重要的因素之一[6]，受試者的依從性會直接影響到干預措施的有效性和安全性的判定。

目前，可治愈性結直腸癌的規范診治在西醫醫院是以手術為中心的綜合治療方案[7]，在“健康中國”的倡議下，如何提高診療手段、優化分配醫療支出越來越被結直腸癌外科醫護人員所重視[8]。在西醫標準化治療的基礎上，中醫在很多慢性病的管理中都發揮了積極的作用，包括加速患者康復，縮短治療周期，降低人均治療費用，減低國家在結直腸癌中持續上升的財政支出等[9-12]。雖然，不可否認中醫干預措施在幫助結直腸癌患者術后康復中的作用，但是是否能將成熟的技術在西醫醫院進行推廣，如何讓中醫更廣泛地去實現它的價值是本研究開展的目的，摸索中西醫結合協作模式的具體流程和形式，以期在全國推廣應用。

在國家大力倡導發展挖掘中醫優勢、堅持中西醫并重的前提下，中國中醫科學院西苑醫院楊宇飛教授團隊獲批國家中醫藥管理局重大疑難項目[國中醫藥辦醫政函（2018）275]，即在中醫醫院和西醫醫院共同開展關于腫瘤疾病的診療協作模式。本研究通過將中國中醫科學院西苑醫院肛腸科長期應用的中藥穴位貼敷技術應用于北京大學腫瘤醫院胃腸腫瘤中心三病區的結直腸癌手術患者，回顧入組的216例結直腸癌患者，其中，直腸癌120例、結腸癌96例;58例受試者出現的并發癥中，13例為感染相關、10例為吻合口漏、10例尿潴留、7例術后出血、6例腸梗阻，根據相關性分析，年齡與并發癥的發生沒有明顯的相關性（r=-0.113，P=0.358）。隨著醫療水平的提高，民眾的平均壽命日益增長，并且，生理年齡和實際年齡可能存在不匹配的情況。并不是我們生理年齡越大，出現術后并發癥的概率越高，仍要進行整體的身體體能的評估[13]。對于老年的結直腸癌患者，建議在術前邀請多學科團隊的醫生共同討論擬定合適的診療方案，應根據個人情況而定，而不能因為年齡而放棄根治性手術的機會[14]。

本研究結果顯示，排氣、排便的功能恢復與患者的依從性均具有相關性，即依從性越好的患者，排氣、排便恢復所需的時間就越短，說明中藥外敷療法對于患者的排氣、排便功能的康復是有積極作用的;然而，中藥外敷在促進患者術后康復中的權重，還需要后續大樣本的隨機對照雙盲的臨床試驗來提供循證醫學方面的證據。同時，年齡與患者接受中藥穴位貼敷的依從性具有正相關性，年齡相對年輕的受試者對中醫的認可度更高，分析其原因可能是他們相對于年長的受試者，對治療的預期值更高，更希望通過多種干預方式的途徑來解決自己面對的問題，更加積極地去接受治療、接受新鮮事物。

同時，34.72%的受試者（75/216）接受了術前新輔助治療，將接受了新輔助治療的患者和沒有接受過術前新輔助治療的患者進行亞組分析來看，接受過術前新輔助治療的患者依從性會更好。接受過新輔助治療的患者，既往治療的連續性好，依從性更高，特別是術前治療療效較好的患者更傾向于積極配合治療方案。醫療技術及交叉學科的進步，使得癌癥的生存期逐漸延長，結直腸癌的綜合治療應包括多學科、全方位的協作，以期通過嘗試多種途徑消除患者病痛、減輕不適的癥狀、延長生存期，高質量地享受生活。從TNM分期中，相比Ⅰ期和Ⅱ期的患者，Ⅲ期患者依從性有增高的趨勢，但差異并無統計學的意義。

中醫藥是中華文明寶庫的精華，是我國5 000多年文明的智慧結晶，本研究的結果提示：在西醫多學科規范化治療的基礎上，結合中醫干預措施，可促進患者康復的積極療效和作用。如何提高走出特色的中西醫結合之路仍需要去摸索探究。增加中醫特色的宣傳，特別是在醫療領域推進中西醫結合，可促進中西醫結合的傳承和發展，同時也需要國家政策的大力支持。在新冠肺炎（COVID-19）疫情期間，中醫藥學人才積極響應國家的號召，投身到抗擊新冠肺炎疫情的工作[15-16]，足以證明從國家的層面上對中醫的認可。同時，根據新冠肺炎疫情的一線數據顯示，中醫藥的療效十分顯著[17]，打破了民眾在傳統意義上對中醫看病慢、時間久、不便捷的思維定式。隨著科技的進步，中醫藥的干預措施不斷豐富，例如，中藥顆粒劑的研發節約了患者的時間，八段錦、太極拳、艾灸、針刺療法的普及，給予患者更多的選擇性。由于本研究是建立在中國中醫科學院西苑醫院與北京大學腫瘤醫院院際間的合作項目，項目組成員經過反復協商討論，既考慮到中藥藥貼的療效問題，又兼顧外科手術切口及護理的問題（避開手術戳卡孔），結合文獻研究篩選出的以足三里穴位為主、加以補氣健脾的中藥為法，形成了中藥穴位貼敷治療方案[18-23]。與針刺、艾灸等中醫干預措施比較，中藥穴位貼敷更為安全、簡單、易于操作，例如進行針刺治療時，出現暈針如何處理;進行艾灸治療時，艾條的煙霧觸發了煙霧報警器如何避免等。

與既往的研究不同，本研究是在西醫的腫瘤?？漆t院開展，針對于結直腸癌術后患者的中西醫結合隨機、雙盲、安慰劑對照研究，借以探索中西醫結合在西醫醫院落地、執行的課題，并且該研究方案已在Clinical Trials上進行了注冊（注冊號：NCT04749381）。通過對患者依從性好壞的觀察，我們發現，患者的知情權在這個過程中極其重要。首先要對西醫醫院的醫生和護士進行培訓，使其對中醫療法在胃腸腫瘤中的應用有初步的認識，以及所開展的項目對患者的獲益及不良反應事件的預處理。其次是取得患者及家屬對醫生的信任，解除患者的顧慮，緩解術前的緊張情緒。明確告知患者治療的穴位作用，所應用的中藥組成，治療時間和頻率以及注意事項。盡可能地提高患者依從性，才能降低臨床研究的脫落病例，順利完成入組受試者的招募、最大限度地幫助患者減輕不適癥狀。

中西醫結合人才的培養是中西并重的必要條件。《黃帝內經》曰：“夫道者，上知天文，下知地理，中知人事?！敝挥芯邆淞酥嗅t自信后，才能更好地打開中醫藥薪火相傳的局面。臨床療效是中醫優勢推廣的名片，它的療效吸引著國家和民眾的關注。近期，國家陸續出臺鼓勵培養中西醫結合人才的培養政策。新時代背景下的中醫醫生，不僅需要具有望聞問切的中醫診療技能，還要熟悉西醫最新的診療規范的進展情況，與時俱進地學習;同時西醫專業的臨床醫生也應該掌握一定的中醫基礎理論，探索中西醫互補模式，各取所長、互相補充、互相借鑒，優化醫療資源的分配[24]。

中醫醫生在接診患者的同時，通過四診合參收集患者信息，診療談話過程中會逐漸增加醫患之間的了解與信任。依從性好是好療效的根本保障之一。提高依從性，是提高療效的必要條件之一。但保證患者的依從性，要求從醫生層面、患者層面、中醫層面、國家層面，層層努力才行。隨著網絡技術和科技的發展，現代醫療越來越強調在治療過程中患者這個角色的參與度與決定權，如醫患共決策的等待觀察策略[25]?，F在的主流醫學，并不提倡用外科手術解決一切癌癥疾患，而是從患者的生存期和生存狀態出發，更加具有人性化地治療，與自古以來，中醫一直提倡的個體化治療方法有著異曲同工之妙。中醫學是基于我國本土，以哲學理念為基礎的學科，千百年來，中醫家總結生活實踐經驗代代相傳的經驗醫學，需要如今的中醫人自信地，結合現代化醫學，更加科學、合理地開具處方。不摒棄古代醫學理論，也不排斥現代醫學進步的一面。只有將中醫與西醫全面地融會貫通，才能更好地傳承、發揚中國醫藥學，更好地為人類命運共同體服務。

4 結論

本研究為在國家中醫藥管理局的支持下開展的中西醫協作試點模式的單中心研究，可通過本次試點為西醫醫院與中醫醫院院際間合作提高參考價值，可為今后在西醫醫院開展中西醫結合診療的依從性提供參考。同時，建議今后的中西醫結合干預措施在結直腸癌圍手術期的臨床研究方案在Clinical Trials上進行登記注冊，以期為中西醫結合的事業的推廣提供更嚴謹、更高級的循證醫學證據。

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（2021-03-10收稿 責任編輯：徐穎）