扁平化責任制護理模式在支氣管擴張患者氣道護理中的應用

黃麗青,陳燕霞,黎擁軍,楊柳紅,葉思韻

(廣州市胸科醫院 廣東廣州510000)

支氣管擴張是指患者因多種原因而導致的支氣管樹病理性擴張,患者常伴有咳嗽、咳痰、咯血等癥狀[1-2]。其病因多種多樣,但氣道感染和慢性炎癥是導致擴張的主要機制[3]。中性粒細胞大量集中可破壞支氣管管壁,導致管壁彈性降低,使分泌物堆積,炎癥進一步發展會增加支氣管肺炎、肺組織損傷的可能性[4]。臨床治療中以維持和改善患者肺功能、減少日間癥狀為主,加強對患者住院期間的護理,可降低不良事件的發生,提高患者的生活質量和依從性,對患者預后也具有重要的意義。扁平化責任制護理模式是一種新型的護理管理模式,摒棄了傳統的金字塔管理制度,使所有護士都參與日常護理工作,可整體提高護理效果,促進患者的康復[5-6]。2017年1月1日～2020年12月31日,我們對82例支氣管擴張患者實施扁平化責任制護理模式,取得滿意效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期在本院接受治療的支氣管擴張患者160例為研究對象。納入標準：①經臨床檢查,患者實屬支氣管擴張,CT影像檢查顯示患者支氣管/伴行肺動脈比值>1、支氣管由中心到外周逐漸變細；②患者血清IgA、IgG、IgM濃度正常,無免疫功能缺陷；③患者意識清晰,可進行正常交流；④患者自愿參與本次研究,并簽署知情同意書。排除標準：①患者存在胃腸道吸收不良病史；②患者存在囊性纖維化病變；③患者患有嚴重凝血疾病、神經系統疾病；④研究中途退出或不能完全配合護理、治療者。采用隨機數字表法將患者分為觀察組82例和對照組78例。觀察組男40例、女42例,病程(2.36±0.40)年；類型：柱狀型57例,靜脈曲張型25例；咯血35例,黃痰39例。對照組男40例、女38例,病程(2.40±0.51)年；類型：柱狀型55例,靜脈曲張型23例；咯血34例,黃痰39例。兩組性別、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組采用常規護理干預。保持患者居住環境的干凈、整潔,定時通風,指導患者正確飲食、適量運動；每日檢查患者的排痰情況和其他生理指標,及時發現不良反應,及時處理；囑患者按時用藥,放松心情,保持良好的心態。觀察組采用扁平化責任制護理模式干預。①組建扁平化責任制小組：按照“護士長-組長-責任護士”制訂工作條例。護士長作為此次護理小組的總負責人,負責制訂工作部署方案,指揮護理工作的進行,并進行實時監督,每周對小組成員的工作進行測評,及時發現問題,及時調整。組長由高資護師擔任,主要對責任護士進行支氣管擴張氣道護理的講解、指導和危重癥患者的護理。責任護士主要負責支氣管擴張患者日常氣道護理的實施,并在組長和護士長的帶領下不斷精進專業水平,低資護士在護理中遇到難題時可向組長尋求幫助。②扁平化排班安排：責任護士和組長均參與患者的日常護理中,在同一時間段內,每位責任護士和組長安排7例以下的患者,根據患者所處病區和病情嚴重程度進行彈性安排。住院期間大部分的護理工作均由同一名護士完成,該名責任護士需要指導患者按時用藥、正確鍛煉和飲食,檢測基本生理指標,并根據患者的實際情況和需求制訂合適的護理方案。護理過程中需注意以下幾點：a.病房定期通風、打掃,保持適宜的溫度和濕度；指導患者適量活動,幫助患者改善心肺功能和體質,定點為患者翻身、排痰,保證其呼吸道暢通。b.指導患者以高纖維、高熱量、高蛋白的食物為主,以流質或半流質狀態進食；同時禁冰冷、油膩、刺激性食物,同時監督患者每日飲水1500～2000 ml(可幫助患者稀釋痰液),同時多食香蕉,以補充鉀元素、促進腸道蠕動。c.咯血時：首先采用靜脈通路的方法及時止血,并給予相應藥物止血；保持患者呼吸道通暢,避免患者窒息,對心肺功能較差者則協助患者呈頭低腳高位,使其軀干與地面成90°,后輕叩其背部以幫助患者排出血塊,危急情況下可切開氣管,防止呼吸道堵塞。d.水腫是由于長期臥床所引起的,此時應采用氣墊床,指導患者穿寬松的衣服,避免壓傷。

1.3 評估指標 ①觀察記錄兩組預后,包括血氣恢復時間、體溫恢復時間及患者住院時間。②于護理前、護理第5天,對兩組進行誘導痰檢測。先檢測患者的最大呼氣第一秒呼出的氣量容積(FEV1),隨后根據患者的FEV1使其吸入不同濃度的氯化鈉溶液(FEV1≥70%的患者霧化吸入3%氯化鈉,其余患者初始濃度為0.9%,后根據患者反應逐步提高氯化鈉濃度)；霧化30 min后,取患者痰液于干燥無菌杯中,在2 h內往痰液樣本中加入4倍體積的0.1%二硫蘇糖醇,水浴震蕩、過濾、離心后,吸取上層清液,采用全自動生化分析儀配合化學發光法檢測誘導痰上清液炎性因子白細胞介素-1β(IL-1β)、白細胞介素-6(IL-6)濃度。IL-1β試劑盒采購武漢伊萊瑞特生物科技有限公司,IL-6試劑盒采購自北京百智生物科技有限公司；采用血液細胞分析儀(普朗 XFA6000)檢測中性粒細胞百分比,試劑選自上海江萊生物科技有限公司。③分別于患者入院第1、2、3、5天記錄當日排痰量。④于入院第1、3、7天采用支氣管擴張嚴重程度指數(BSI)[7]評估兩組支氣管擴張嚴重程度。該量表包括8個變量(年齡、體重、FEV1、2年內住院次數、MRC呼吸困難評分、12個月急性加重次數、影像學征象、細菌定值),總分≥9分,為重度患者,住院、病死率較高；5～8分為中度,存在中度住院、死亡風險；0～4分為輕度,住院、死亡風險較低。

2 結果

2.1 兩組預后情況比較 見表1。

表1 兩組預后情況比較

2.2 兩組護理前后誘導痰上清液炎性水平比較 見表2。

表2 兩組護理前后誘導痰上清液炎性水平比較

2.3 兩組不同時間排痰量比較 見表3。

表3 兩組不同時間排痰量比較

2.4 兩組不同時間BSI評分比較 見表4。

表4 兩組不同時間BSI評分比較(分,

3 討論

支氣管擴張是一種慢性肺、支氣管化膿性疾病,黏液分泌物滯留于呼吸道內,可致支氣管感染、管腔擴大[8]。患者年齡普遍較大,機體抵抗力、心理承受能力較差,規范患者住院期間的護理措施,改善護理質量,對加快患者康復具有重要意義[9]。扁平化責任制護理模式可激發護士工作責任感,拉近護患距離,促進患者康復,在臨床疾病中應用廣泛[10]。本研究經3年的臨床實踐證實,扁平化責任制護理在支氣管擴張氣道護理中也具有顯著的效果,觀察組血氣恢復時間、體溫恢復時間短于對照組(P<0.01)。分析原因：可能是因為責任制管理可以明確各護理人員的工作內容,提高其責任感,改善工作態度[11]；同時,扁平化制訂的制度可使具備一定能力工作經驗的護理人員直接參與工作,而不進行分級、分項管理,可提高整體的護理水平,更佳的護理質量促進了患者的康復速度。特定的護理人員負責整個護理過程,可提高患者對護理人員的信任感,促進護患的相互交流,從而提高患者的依從性和自我護理意識。

中性粒細胞來源于骨髓,胞漿內含有大量的中性粒細胞顆粒,在機體發生化膿性感染,組織損傷時濃度增加,可誘發炎癥、調控血管口徑和通透性[12]。IL-1β是IL-1其中一種分子形式,是由白細胞產生的免疫調節因子,激活機體的免疫反應；IL-6是多功能淋巴因子,也能調節機體的免疫、造血功能。支氣管和周圍肺組織纖維化、化膿性嚴重,是致使支氣管壁組織損傷的主要原因[13]。本研究結果顯示,護理第5天,觀察組誘導痰上清液中性粒細胞百分比、IL-1β、IL-6水平均低于對照組(P<0.01),說明患者肺、支氣管功能恢復更佳。

本研究結果顯示,兩組在入院后排痰量均逐漸降低,同時觀察組排痰量低于同期對照組(P<0.01),與該組患者遵醫行為較高、血氣、體溫快速恢復有關。扁平化責任制護理模式通過明確每位護理人員的責任患者,將被動護理改為主動護理,使護士在護理過程中快速發現問題,及時解決,以降低不良事件的發生率。如咯血是支氣管擴張患者典型的不良反應,可能誘發窒息死亡,嚴重威脅患者的生命安全[14]。此類情況也是臨床護理中較難處理的棘手事件,低資護士在護理過程中,難免會因經驗不足產生恐慌,不僅會影響搶救及時性,還可能加重患者的緊張情緒[15]。在扁平化責任制護理模式中,將重癥患者集中分配給工作經驗較長的護士,可避免處理不當問題,同時組長定期對責任護士進行指導,并在遇到困難時給予講解、指導,也能促進低資護士的成長,整體提高科室護理質量。此外,根據患者病情合理控制每位護士的責任患者例數,可避免工作量太大而降低護理質量。本研究結果顯示,入院后第3、7天,觀察組BSI評分低于對照組(P<0.01),可再次證實扁平化責任制護理模式可提高護理質量,促進支氣管功能恢復。

綜上所述,扁平化責任制護理模式可減輕支氣管擴張患者的炎癥反應,減少黏液分泌量,加快患者呼吸道功能的恢復,值得臨床推廣應用。