Duckett術式一期整形聯合陰囊皮瓣在重度尿道下裂合并小陰莖中的運用觀察

莫林旺，黃宇倫，銀桂彬，彭奇浩，黃華森，吳國軒

（廣東省湛江中心人民醫院燒傷整形外科，廣東 湛江 524037）

尿道下裂發病率在男性先天性生殖器畸形疾病中排列第2位，僅次于隱睪，而且發病率呈逐年上升趨勢，其中重度尿道下裂合并小陰莖（severe hypospadias with micropenis，SHWM）患兒也日益增多［1］。SHWM目前唯一的治療手段是手術矯正［2］。SHWM手術最終目的是使尿道、陰莖的外觀和功能盡可能地接近正常，但SHWM患兒存在陰莖及陰莖頭小、陰莖下彎等現實問題［3］。SHWM常采用Duckett術式一期整形以期能獲得更美觀的陰莖外形和矯正患兒排尿功能等，但陰莖大小改善有限，同時尿瘺等并發癥發生率較高［4］。我們采用Duckett術式一期整形聯合陰囊皮瓣治療SHWM取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2020年5月本院收治的80例SHWM患兒的臨床資料。納入標準：（1）符合SHWM的診斷標準［5－6］；（2）染色體為XY； （3）初治患者。排除標準： （1）失訪或者臨床資料不全； （2）合并干燥性閉塞性陰莖頭炎者；（3）局部材料較少，不足以完成一期手術；（4）預測一期手術難獲得可以接受的外觀；（5）行分期手術者。根據術式的不同將患兒分為觀察組和對照組，各40例。2組一般情況差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患兒一般情況比較

1.2 方法 術前2組患兒均外用丙酸睪酮膏（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33021205）治療3～6個月。對照組采用Duckett術式一期整形術式：從異位尿道口插入8號尿管，懸吊陰莖頭，切開冠狀溝皮膚和陰莖腹側，向兩側及陰莖根部充分分離皮瓣，切斷造成陰莖彎曲的纖維束；在背側包皮設計一個橫行包皮島狀皮瓣，在陰莖頭設計“V”形瓣，在背側包皮的內板切開包皮，制造成島狀皮瓣，將游離的包皮島狀皮瓣圍繞導尿管，卷成管狀，制成尿道，將再造尿道縫合固定于陰莖海綿體上，再造的尿道近端與原尿道口吻合，再造尿道的遠端穿出陰莖頭，將陰莖頭“V”形瓣插入尿道口，進行縫合。觀察組采用Duckett術式一期整形聯合陰囊皮瓣術式：在對照組的基礎上設計陰囊中隔皮瓣修復手術剝離后形成的陰莖皮膚缺損，在陰囊中隔處以中線為中心，雙側距離中線約0.6 cm處做中線平行畫線，按陰莖缺損范圍設計出陰囊中隔皮瓣；沿陰囊中隔皮瓣設計畫線切開皮膚、皮下達肉膜，分離至陰囊根部，剪開后形成并掀起陰囊中隔皮瓣，將皮瓣向陰莖缺損處轉移修復創面，陰囊處創口給予直接縫合，留置膠片引流條。給予無菌敷料包扎術口。

1.3 評價標準 評估2組患兒的手術效果（手術成功率、尿瘺、尿道狹窄、尿道憩室、尿瘺合并尿道狹窄）。采用小兒陰莖感知評分量表（pediatric penile perception score，PPPS）評估家屬和整形外科醫生對術后陰莖外觀的滿意度。PPPS評價標準：3分為非常滿意，2分為滿意，1分為不滿意，0分為非常不滿意［7］。手術成功標準：尿道口位于陰莖頭正位，陰莖下彎得到完全矯正，陰莖外觀滿意且與正常人一樣站立排尿［8］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。計數資料采用［n（%）］表示，采用Pearson卡方檢驗、Yates卡方檢驗或確切概率法；計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患兒手術效果指標比較 觀察組的尿瘺發生率明顯低于對照組，手術成功率明顯高于對照組（P＜0.05）。2組術式的治療過程及效果見圖1、圖2和表2。

表2 2組患兒手術效果指標比較［n（%）］

圖1 重度尿道下裂合并小陰莖患兒采取Duckett術式一期整形術

圖2 重度尿道下裂和小陰莖患兒采取Duckett術式一期整形聯合陰囊皮瓣修復術

2.2 2組PPPS評分比較 觀察組家屬的包皮分布評分、整體陰莖外觀評分和PPPS平均分均明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組醫生的包皮分布評分、整體陰莖外觀評分和PPPS平均分均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患兒PPPS評分比較

表3 2組患兒PPPS評分比較

陰莖頭形態家屬 醫生 家屬 醫生 家屬 醫生陰莖長度尿道外口位置與形態組別 n對照組 40 1.25±0.51 1.63±0.601） 1.67±0.66 2.05±0.731） 1.70±0.59 2.11±0.651）觀察組 40 1.31±0.56 1.82±0.641） 1.90±0.62 2.24±0.691） 1.92±0.68 2.32±0.731）

3 討論

隨著手術器械精細化、醫師手術技巧日益提高和尿道下裂生理解剖結構認識的深入，SHWM手術成功率也逐漸升高［3］，但受陰莖特定的解剖結構和生理所限，該手術仍存在較高的失敗率，而影響尿道下裂手術成功率的關鍵因素是其并發癥，其中尿瘺是常見的并發癥，尿瘺不僅增加醫療費用，而且增加患兒和家屬的心理負擔［9］。本研究顯示，觀察組的尿瘺發生率明顯低于對照組，手術成功率明顯高于對照組，分析原因可能與尿道成形術的材料血液供應好和重建尿道的壓迫輕是SHWM手術成功和尿瘺發生率低有關［10］。在Duckett術式一期整形修復SHWM的過程中，包皮島狀皮瓣常過長，重建尿道后包皮又是直接縫合，容易出現縫合過緊，從而導致重建尿道壓迫過重，影響血運，因此尿瘺的發生率較高，最后影響手術效果［11－12］；如果設計陰囊皮瓣修復創面，可避免包皮直接縫合，從而減輕重建尿道的壓迫程度，更充分地保證成形后尿道的血供，且由于陰囊皮瓣覆蓋新尿道，使得皮膚和尿道之間多一層血運豐富的組織，進而降低相關并發癥的發生率和保證轉移皮瓣的成活率［13］。

續表3

陰莖外觀是影響患兒及家屬對遠期效果評價的第一因素，因此如何盡可能改善SHWM患兒陰莖外觀是每位整形工作者必須面對的課題［14］。觀察組家屬和醫生的包皮分布評分、整體陰莖外觀評分和PPPS平均分均明顯高于對照組，提示Duckett術式一期整形聯合陰囊皮瓣可改善SHWM患兒陰莖的外觀，分析原因如下：（1）Duckett術式一期整形是包皮直接縫合，因此容易在縫合的過程中出現拉扯而導致包皮分布不均、局部包皮缺損、皮贅等而影響陰莖的外觀。 （2）陰莖大小是影響陰莖外觀滿意度的重要指標，大部分患兒、家屬、醫護人員對陰莖外觀不滿意，主要是因為陰莖短小［15］。Duckett術式一期整形聯合陰囊皮瓣在治療SHWM時因為有陰囊皮瓣覆蓋在陰莖表面，從而使陰莖得到不同程度的增粗，進而改善患兒陰莖的外觀，以此同時，由于不是包皮直接縫合，因此包皮出現分布不均、局部包皮缺損、皮贅等概率也顯著降低，也可改善包皮分布、整體陰莖外觀和PPPS平均分。值得注意的是，醫生對2組患兒的陰莖長度評分、尿道外口位置與形態評分、陰莖頭形態評分、包皮分布評分、整體陰莖外觀評分和PPPS平均分均明顯高于家屬，這可能與醫生掌握SHWM的相關知識，知道SHWM手術改善陰莖外觀的極限在哪里，評估的時候更多是從專業的角度進行評估，而家屬則沒有SHWM相關知識，評估時只是感性地根據陰莖的外觀與正常陰莖差別有多大進行評估有關［8］。

綜上所述，Duckett術式一期整形聯合陰囊皮瓣治療SHWM可降低尿瘺發生率，提高手術成功率和改善SHWM患兒陰莖的外觀。需要指出的是，雖然多數SHWM可以通過一期手術來完成，而且一期手術修復的效果和并發癥控制也相對滿意，但是并不是所有SHWM均適合一期手術，因此對于一期手術應該嚴格把握手術指征，當有分期手術主要的適應證（例如多次手術失敗的復雜性尿道下裂等）時，應根據患兒的病情進行分期修復［14］。