社會心理因素對醫學生睡眠質量影響的結構方程模型研究

顏桑桑，林志萍，鄭建盛，謝群，王守安，徐斯宏

（莆田學院基礎醫學院，福建 莆田 351100）

睡眠是人類的正常生理過程，對機體的體溫調節、能量平衡、免疫機能等起到關鍵作用，良好的睡眠是維持機體身心健康的必要條件［1］。隨著現代社會生活節奏的加快、互聯網絡的普及和工作、學習壓力的增加，人們的睡眠質量發生潛移默化的改變。研究發現，與一般成人相比，大學生的睡眠質量更差、睡眠時間更短。大學生睡眠問題發生率呈逐年上升趨勢，12.92%～52.85%大學生存在不同程度睡眠障礙［2］，其中，醫學專業大學生因學習任務繁重、精神情緒緊繃，睡眠質量問題更為顯著，極為不利于其身心和學業發展［3］。有研究表明，除了生活習慣，睡眠質量與社會心理因素顯著相關，如情緒、壓力、應對方式等［4］。由于目前關于醫學生睡眠質量的諸多復雜因素缺乏系統性、綜合性的測量，未考慮到研究變量的交叉作用及互為因果的復雜關系，無法確切分析各研究因素的作用路徑和影響機制。結構方程模型（structural equation modeling，SEM），又稱協方差結構模型（covariance structure modeling，CSM）、線性結構方程（linear structural equation，LSE），是由因子分析（factor analysis）與路徑分析（path analysis）發展而來的高級統計方法，目前已逐漸成為社會、心理、管理、教育、醫學等領域的研究熱點，可以更為精確地探究各研究變量之間的錯綜復雜的影響效應及中介作用［5］。本研究采用SEM探討醫學生負性情緒、應對方式、壓力知覺與睡眠質量之間關系的鏈式中介效應，從而闡明社會心理因素對睡眠質量影響的潛在路徑及內在機制，為提高醫學生睡眠質量和身心健康提供科學依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2019年10月至2020年1月，采用便利抽樣的調查方法，選擇福建省8所醫學類高校的在校大學生作為研究對象。共發放問卷1 330份，回收有效問卷1 324份，有 效 率 為99.5%。1 324名研究對象的年齡18～22歲，平均（19.34±1.14）周歲。其中，男296人，女1 028人；大一、大二、大三、大四、大五分別有337人、514人、216人、197人和60人；目前擔任學生干部的442人；專科生344人，本科生980人；324人來自城市／縣城，1 000人來自鄉鎮／農村；獨生子女273人。

1.2 研究工具 在廣泛查閱國內外有關文獻的基礎上，采用統一編制的問卷調查表對納入研究對象進行逐一面對面調查，研究對象均知情同意。內容包括一般情況、壓力知覺、負性情緒、應對方式和睡眠質量。相關量表的定義及評分標準：（1）中文版壓力知覺量表（Chinese Perceived Stress Scale，CPSS）：該量表是由Cohen等（1989年）編制、楊廷忠修訂，用于評估被試者近1個月內感受到的壓力程度。由14個條目構成，每題按1～5分計分，共包括緊張感和失控感兩個因子，其中第1、2、3、8、11、12、14題為緊張感，第4、5、6、7、9、10、13題為失控感（反向計分），各因子得分越高，表示個體所感知到的壓力就越大［6］。 （2）醫院焦慮與抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）：該量表是國內外公認的測試負性情緒的權威自測量表之一，同時適用于患者和一般人群［7］。該量表包含14個問題，用于測試焦慮和抑郁的問題分別為7個，規律交叉混合排列，每題按0～3分計分，焦慮、抑郁得分越高，說明負性情緒水平越高［8］。 （3）簡易應對方式量表（Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ）：由20個條目組成，分為積極應對和消極應對兩個維度的分量表，采用多級評分，每題按0～3分計分。積極應對維度所包含的條目由1～12題組成，消極應對維度由13～20題組成，得分為該維度條目所包含的條目總分除以條目數，得分越高，說明積極或消極應對傾向越高［9］。 （4）匹茲堡睡眠指數量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）：由18個自我評定條目組成，可組合成7個維度，分別是主觀睡眠質量、睡眠潛伏期、睡眠持續性、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和白天功能紊亂，每題按0～3分計分，各維度及總分越高，表明睡眠質量越差。總分≤4分為睡眠好，總分5～7分為睡眠中，總分≥8分為睡眠差［10］。

1.3 質量控制 在調查設計階段，于正式調查前進行預調查，對調查員進行統一培訓，統一理解問卷中變量的含義及內容；在調查實施階段，注意調查條件、環境的一致性，同時做好問卷回收率、有效率統計工作，如有缺漏應予以電話訪談的形式進行補填；在資料整理分析階段，做好資料的復核、復查工作，質控員對調查問卷逐一復核，從所有的調查問卷中隨機抽取5%進行電話核實。

1.4 統計學方法 采用Epidata3.1軟件，進行雙人平行錄入和校驗，采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料采用Spearman相關性分析，采用Amos21.0軟件進行SEM分析和中介效應檢驗，顯著性水準為α＝0.05。

2 結果

2.1 醫學生睡眠質量狀況 根據計分標準，所有醫學生中睡眠質量好550人，占41.5%；睡眠質量中520人，占39.3%；睡眠質量差254人，占19.2%。睡眠質量各維度得分見表1。

表1 醫學生的睡眠質量得分（分）

不同性別、年級、學歷、生源地等一般人口學特征醫學生的睡眠質量情況差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同人口學特征醫學生的睡眠質量情況［n（%）］

2.2 醫學生的壓力知覺、應對方式和負性情緒得分 所有研究對象，在壓力知覺方面，緊張感平均得分為18分，失控感平均得分為22分；在應對方式方面，積極應對平均得分為2分，消極應對平均得分為1分；在負性情緒方面，焦慮平均得分為6分，抑郁平均得分為5分。研究對象的壓力知覺、應對方式、負性情緒各維度得分情況具體見表3。

表3 醫學生的壓力知覺、應對方式、負性情緒得分（分）

2.3 研究變量間的相關性分析 對睡眠質量各維度得分與壓力知覺、應對方式、負性情緒各維度得分進行Spearman相關性分析，結果顯示，除了消極應對與失控感、主觀睡眠質量、睡眠持續性、睡眠效率、催眠藥物間無相關性（P＞0.05）外，其余各研究變量各維度兩兩之間均有相關性（P＜0.01），各研究變量間的Spearman相關系數rs見表4。

表4 研究變量間的Spearman相關矩陣（rs）（n＝1 324）

2.4 SEM分析 為進一步驗證變量間的因果關系及中介效應，以睡眠質量為因變量，以負性情緒為自變量，以壓力知覺、消極應對為中介變量，對各研究變量進行SEM分析。依據模型修正原則，再結合現有理論進行模型修正，得到最終模型見圖1。結果顯示，負性情緒對睡眠質量的作用方式有2條路徑，第一條路徑是負性情緒→壓力知覺→睡眠質量，第二條路徑是負性情緒→消極應對→壓力知覺→睡眠質量。由結果可知，壓力知覺和消極應對是負性情緒影響睡眠質量發生的中介變量，各路徑系數顯著性均有統計學意義（P＜0.01）。

圖1 各研究變量之間關系的SEM圖

模型各項適配度指標良好，其中，卡方自由度比值（χ2／df）為3.166，RMSEA值為0.040，GFI、AGFI、NFI、RFI、IFI、TLI、CFI等均大于0.900，表示模型可以接受，見表5。

表5 SEM適配度指標

2.5 中介效應分析 通過對各變量對睡眠質量影響的效應進行分析，結果顯示，壓力知覺對睡眠質量只有直接效應，影響系數為0.650；消極應對和負性情緒對睡眠質量均只有間接效應，影響系數分別為0.020和0.625。采用Bias Corrected Bootstrap法對中介效應進行顯著性檢驗。利用重復隨機抽樣的方法在原始數據（n＝1 324）中抽取2 000個Bootstrap樣本，生成1個近似抽樣分布，用第2.5百分位數和第97.5百分位數估計95%的中介效應置信區間［11］。結果顯示，各研究變量間的間接效應的95%置信區間均不包括0，說明壓力知覺、消極應對從中起到的中介效應有統計學意義。各研究變量對睡眠質量影響的效應值見表6。

表6 各研究變量對睡眠質量影響的效應值

3 討論

醫學生作為國家衛生建設儲備人才的一個重要社會群體，其身心發展正處于走向成熟的特殊過渡階段，極易出現不同程度的身心問題［12］。李白坤等［13］對中國8所高校醫學生睡眠質量差的檢出率為10.33%，范青杰等［14］對莆田市1 960名在校醫學生睡眠質量差的檢出率為37.14%，本研究調查的1 324名福建省醫學生中睡眠質量差的比例為19.2%。不同研究結果均表明大學生的睡眠質量問題不容忽視。睡眠干擾過程理論認為，過度的情緒喚醒會干擾正常的睡眠過程，進而影響睡眠質量［15］。焦慮、抑郁已成為影響醫學生心理健康的主要問題，對睡眠質量有著顯著影響［16］。本研究結果顯示，睡眠質量差與焦慮、抑郁的負性情緒之間呈正相關，負性情緒的醫學生更易出現睡眠問題，降低睡眠質量，這與國內外其他大多數研究結果［17－18］相一致。

除了負性情緒，壓力也是影響醫學生睡眠質量的重要危險因素［19］。醫學生常面臨著來自學習技能、人際交往、情感問題和生活就業等多重壓力，壓力認知睡眠理論認為，入睡前對壓力事件的不可控擔憂、認知偏差常導致主觀睡眠質量降低［20］。壓力知覺是個體對日常生活中面臨的各類刺激性事件進行了初步認識評估后而相應出現的緊張、失控的心理反應。本研究Spearman相關性分析結果顯示，醫學生壓力知覺的緊張感和失控感2個維度均與睡眠質量各維度得分呈正相關。另外，由SEM結果可知，負性情緒對睡眠質量的影響是通過壓力知覺的中介作用而產生的，壓力知覺可以直接地對睡眠質量產生預測作用，醫學生的壓力知覺越大，越容易出現睡眠質量問題，這與郭田芳等［21］的研究結果相似。積極的應對方式可能在負性情緒對壓力知覺的關系中起到調節作用，可以緩沖負性情緒對壓力知覺的消極影響作用。Treharne等［23］進行的人群追蹤研究結果表明，那些感知到的壓力較大的人往往是因為采用消極的應對方式。本研究的SEM分析結果表明，負性情緒可促進消極的應對方式，從而增大了壓力知覺，錯誤的認知和行為模式惡性循環，進一步加劇睡眠質量問題，與鄭璐［24］的研究結果相似。

綜上所述，醫學生壓力知覺和應對方式在負性情緒與睡眠質量之間起到多重中介作用。應加強對醫學生的心理健康教育，搭建網上心理咨詢平臺，通過及時有效的心理疏導，培養醫學生面對問題和困難的應對方式和處理能力，增強心理自我調適，降低壓力知覺，提高睡眠質量，促進其身心健康。