支氣管鏡下腔內治療原發性肺腺樣囊性癌1例

邴淑雅，張麗琴，謝超

（皖南醫學院弋磯山醫院呼吸內科，安徽 蕪湖 241001）

肺腺樣囊性癌（ACC）比較罕見，約占所有肺惡性腫瘤的0.04%～0.2%，呈低度惡性，生長較緩慢、病程長、5年生存率較高、易侵犯周圍神經，約占呼吸道惡性腫瘤的1%［1－3］。病因尚未明確，腫瘤多來源于涎腺導管。本文回顧性分析本院近5年來唯一1例支氣管鏡下腔內治療肺ACC患者的臨床資料，并結合國內外文獻對其臨床、病理、影像學、治療等進行分析，現報道如下。

1 病例資料

患者女，63歲，因“反復咳嗽咳痰3年余”入院。患者3年余前受涼后開始出現咳嗽、咳痰、氣喘癥狀，秋冬季節多發，咳中等量白粘痰，每次發作使用抗生素后癥狀可緩解，易復發。2018年10月患者再次出現咳嗽、咳痰伴活動后胸悶、氣喘癥狀，時有發熱，曾于外院就診，11月3日行胸部增強CT示：右肺上葉支氣管腔內病灶，考慮為支氣管肺癌或支氣管內膜結核；右肺下葉結節灶，考慮轉移灶可能，縱隔淋巴結腫大。患者2018年11月5日于我院行支氣管鏡檢查，右肺活檢病理考慮ACC。當時患者拒絕進一步治療，建議定期復查。2019年1月3日患者自覺右側胸痛不適，呈針刺樣疼痛，伴咳嗽咳痰，再次就診于我院并入院，入院后查血常規、血生化、凝血常規及腫瘤標志物均無異常。體格檢查：體溫36.3℃，脈搏63次／min，呼吸18次／min，心肺體征未見異常。2019年1月8日行支氣管鏡檢查，顯示右側主支氣管腔內見新生物堵塞大部分管腔，新生物予以電凝圈套取出后中間支氣管遠端管腔通暢，右上管腔閉塞（圖1）。新生物活檢組織病理切片考慮為涎腺源性腫瘤，ACC可能較大。病理切片HE染色可見腫瘤細胞呈篩狀排列，篩狀結構周圍可見基底膜物質圍繞，癌細胞小，核深染（圖2）；免疫組化結果顯示：SMA、p63顯示為肌上皮陽性（圖3），CD10（－），陽性細胞圍繞篩孔形成假腺腔樣結構；CD117、CK7、EMA顯示腺上皮陽性且數量少，TTF－1（－），Napsin A（－），Ki－67（10%，＋）；符合ACC診斷。

圖1 纖維支氣管鏡下腫瘤圖像

圖2 組織病理切片（HE染色×200）

圖3 組織免疫組化（Envision法×200）

2019年1月15日行電子纖維支氣管鏡檢查＋氬氣冷凍聯合電凝治療（圖4），在支氣管鏡下，用探頭對患者病灶部位進行冷凍處理，每個部位凍融3～5次，冷凍結束之后實施氬氣冷凍聯合電凝治療，隨后將壞死組織取出。鏡下可見右側主支氣管黏膜隆起，中間支氣管彌漫性結節樣新生物大部分阻塞管腔，新生物完全阻塞上葉開口；左側支氣管未見明顯異常。患者經支氣管鏡腔內治療后恢復良好，現失去隨訪。

圖4 支氣管鏡檢查＋氬氣冷凍聯合電凝治療

2 討論

2.1 臨床概述 國內外ACC患者中位年齡是40～50歲，男女比例接近1∶1，主要發生部位為氣管及主支氣管［4］。ACC早期癥狀多無明顯癥狀，隨著疾病的進展，會出現呼吸困難、喘息、胸痛、咳嗽、咳痰等癥狀，與慢性支氣管炎、支氣管哮喘、其他類型肺癌癥狀相似，所以臨床上經常會把肺ACC錯誤診斷為呼吸系統其他疾病［3，5－6］。病程進展較慢，本例患者在本院診治過程中未發現遠處轉移。

2.2 病理特點 據報道，ACC的癌組織呈浸潤性生長，細胞形態學特征為癌細胞呈篩狀、小管狀排列，篩孔內可見藍染的黏液樣物質，小管狀、篩狀結構周圍可見基底膜物質圍繞，癌細胞小，胞質少，核卵圓形或多角形，深染［7］。本例患者免疫組化結果中SMA、p63顯示為肌上皮陽性；CD117、CK7、EMA顯示腺上皮陽性且數量少，Ki－67（10%，＋）。鄭立娟等［8］的研究發現18例肺ACC中，p63陽性者有15例，p63陽性細胞大多在癌巢中散在分布；SMA陽性者11例，在癌巢和管壁的各部均有分布。這提示ACC的分化具有多向性，可向腺上皮、肌上皮或中間型細胞分化。有研究表明，CD117在ACC中的表達以腺上皮為主，但CD117在腺上皮中的表達與組織學分級無相關性。CD117在肌上皮中的表達不僅與組織學分級呈正相關，而且與預后有明顯相關性，組織學分級級別越低，預后越好［9］。

2.3 影像學表現 胸部X線片對于診斷早期支氣管腫瘤幫助不大，肺ACC患者胸部CT多表現為腫塊縱向延伸和腔內外生長，顯微鏡下細胞可呈小管樣、篩狀或條索樣排列，CT可以用來評估腫瘤的范圍和生長模式［10］。Li等［11］報道在30例肺ACC病例中，62.5%縱向浸潤程度大于3 cm，95.8%的腔周浸潤程度大于1／2周，76.7%的病灶實性部分呈輕度強化，未見空腔，縱向延伸大于3 cm，腔壁浸潤大于1／2周。本例患者CT提示右肺上葉支氣管腔內病灶考慮為：支氣管肺癌或支氣管內膜結核；進一步明確診斷需行組織病理學檢查。作者認為胸部CT檢查可明確腫瘤的大小、浸潤范圍、管腔阻塞程度，有助于治療方式的選擇。

2.4 鑒別診斷 肺ACC癥狀并不典型，多為喘息、咳嗽、咳痰，容易被誤診為慢性支氣管炎、哮喘［3，12］。當腫瘤組織侵犯50%的支氣管管腔時，會出現喘息和進行性呼吸困難；哮喘一般為雙肺對稱性呼氣相的哮鳴音，而ACC多為病變側吸氣相哮鳴音［3］。本例患者是老年女性，患者3年前開始出現咳嗽、咳痰、氣喘癥狀，每次發作使用抗生素后癥狀可有緩解，當時考慮診斷為慢性支氣管炎。2018年11月患者再次發作后抗生素治療效果不佳，氣短進行性加重，行胸部CT檢查提示右肺上葉支氣管腔內腫塊，后經組織學活檢證實該診斷。本例患者是否存在誤診為慢性支氣管炎，而僅僅是ACC呢？患者雖有咳嗽、咳痰和氣喘的臨床表現，抗生素治療后癥狀可緩解，但當時未完善胸部CT檢查，無法排除呼吸系統其他可能導致咳嗽氣喘的疾病。患者再次發作后，行胸部CT及纖維支氣管鏡檢查，確診為ACC，而并非慢性支氣管炎。我們要警惕不要將肺ACC誤診為支氣管哮喘和慢性支氣管炎，行胸部CT檢查對于早期腫瘤的診斷具有重要意義。

2.5 臨床治療 肺ACC早期治療的最佳方法為手術，由于腫瘤沿氣道滲透，切緣較難獲得，徹底切除十分困難，所以作為姑息性治療的支氣管鏡介入治療是當前治療該疾病的一種有效的手段，不僅可以有效地切除病灶，而且可以改善阻塞癥狀，達到臨床緩解［13－14］。患者局部復發常發生在手術切除數年后，血行性肺轉移最常見于晚期，但很少擴散至局部淋巴結，腫瘤晚期多考慮化療［15］。有研究發現放療是預后不良的一個預后因素，這一結果可能反映了預后較差的肺ACC患者接受放療的事實，并不能表明放射治療對該患者無效［5］。ACC易向周圍呈浸潤性擴散，難以判斷其浸潤范圍及邊界，很難徹底切除，研究表明完全或不完全切除腫塊后患者的總體生存期無顯著差異，但切除腫塊對患者長期預后有利［16］，因此作為姑息性治療的支氣管鏡介入治療是當前治療該疾病的一種有效的手段。有研究報道支氣管內介入治療3個月后，患者氣道阻塞的癥狀和氣促評分等級均較前明顯改善，而未行介入治療的患者，治療前后無明顯差異［14］。

綜上所述，肺ACC臨床癥狀無特殊性，容易誤診，支氣管鏡檢查不僅可觀察腫瘤的形態、大小及管腔阻塞程度，而且發現病灶后活檢可確定病理分型。支氣管鏡下腔內治療能迅速清除氣道內腫瘤，保持氣道通暢，改善梗阻癥狀，明顯提高患者的生活質量，且治療過程與手術切除相比，創傷小、安全性高、無痛、易恢復，但該病復發率較高，建議患者每半年復查一次支氣管鏡［14］，隨著支氣管鏡下腔內治療技術的不斷發展，患者將會有更多治療的選擇，而不僅僅局限于傳統的手術治療。