臂叢麻醉下大手法松解術聯合小針刀治療肩周炎的臨床觀察

王勤儉 李泊泊 董良杰 王燕

河南省中醫院骨病二科（鄭州450002）

肩周炎是肩關節囊和關節周圍軟組織損傷、粘連、退變而引起的一種慢性無菌性炎癥，為骨科常見病，發病率為1.9% ～ 5.2%，女性多于男性［1］。首發以單側多見，5年內約10%的患者對側發病［2］。其病因尚不完全清楚，一般認為與環境、年齡、退變、炎癥和合并疾病（如心血管疾病、代謝性疾病、糖尿病）有關［3-4］。早期以疼痛為主，夜間及天氣變化時疼痛加重；后期出現關節組織粘連，肌肉萎縮，疼痛與肩關節活動障礙共存，嚴重影響患者日常生活（如穿衣、梳頭）、夜間睡眠，其臨床癥狀多在1～2年自愈，但仍有約60%的患者不能恢復到正常水平［5-6］。西醫多采用口服抗炎藥、激素局部封閉治療，副作用多，停藥易反復［7］。近年來隨著中醫藥的不斷發展，為肩周炎的治療提供了更多方法，其中小針刀、針刺、推拿、中藥最為常用［8-10］。對重癥關節炎癥多采用小針刀剝離粘連組織，可快速緩解疼痛，但其不能修復萎縮的肌肉，且易出現再次組織粘連［11］。臂叢麻醉下大手法松解術通過松弛患者肩部肌肉，從而提高關節活動度，恢復肌張力，增強肩關節局部血液循環，促進炎癥吸收，調節萎縮肌肉恢復，防止再粘連［12］。筆者多年來一直致力于肩周炎研究，對重癥肩周炎患者采用麻醉下手法松解術聯合小針刀，療效顯著。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經我院醫學倫理委員會批準（HNZY201910015?02）。收集2019年1-11月我院骨病二科就診的120 例肩周炎患者，隨機分為對照組（60 例）和觀察組（60 例）。對照組男21 例，女39 例；年齡45～60 歲，平均年齡（52.6±4.3）歲；病程6～18 個月，平均病程（13.2 ± 1.7）個月；單側47 例，雙側13 例。觀察組男23 例，女37 例；年齡46～60 歲，平均年齡（53.1±4.1）歲；病程6～17 個月，平均病程（13.5 ± 1.3）個月；單側45 例，雙側15 例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。研究期間對照組脫落3 例（2 例依從性差，1例數據不全），觀察組脫落1例（依從性差）。

1.2 診斷標準參考《中醫病證診斷療效標準》［13］。（1）首發年齡在50 歲左右；（2）肩關節局部肌肉萎縮，肩前、后、外側壓痛，外展明顯受限，有顯著“扛肩”現象；（3）有慢性勞損，外傷筋骨，感受風寒濕邪病史；（4）X 線下多為陰性，久病患者伴有骨質疏松。

1.3 納入標準（1）符合診斷標準，病程為凍結階段；（2）年齡45～60 歲；（3）具有小學以上文化水平，意識清晰；（4）患者簽署知情同意書。

1.4 排除或脫落標準排除標準：（1）合并嚴重心、肝、腎功能不全及造血系統等嚴重原發性疾病；（2）合并嚴重神經官能癥、精神病患者；（3）患有嚴重脊柱及四肢骨病、嚴重外傷（骨折、肌腱斷裂等）、畸形致行動不便的患者。脫落標準：依從性差、自行退出、資料不全、失訪者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組采用小針刀治療。患者取側臥位，患側肩部朝上，充分暴露。以岡上肌肌腱與岡下肌肌腱板機點、肱骨結節間溝、肱骨大結止點、喙突肌群為施術點，根據肩關節功能評測取4～6 施術點，肩關節皮膚常規消毒，采用4 號小針刀（河北喜樂福醫療器械公司）行肩關節松解術，刀刃與重要血管、肌腱、神經走向平行，縱疏橫剝，刀下有松動感后出針，用創可貼貼于施術點。每周1 次，連續治療2 次。

1.5.2 觀察組在對照組的基礎上給予臂叢麻醉下大手法松解術治療。在臂叢麻醉成功后，助手雙手展開，緊抱患者上肢的近肩關節段，固定不動，施術者一手握患者上肢的近肩關節段，另一手持患者上肢的遠肩關節段，旋轉活動，幅度從小，逐漸增大，旋轉期間以施術者手下有撕裂感，同時有松解粘連的撕裂響聲為宜。施術者旋轉患者上肢到最大活動范圍時，將上肢內旋、外旋、外展、上舉、后伸到各功能位。每周1 次，連續治療2 次。見圖1。

圖1 臂叢麻醉下大手法松解術手法Fig.1 Technique of large manipulation release under brachial plexus anesthesia

1.6 觀察指標（1）肩關節活動度：治療前后分別采用角度尺測量法測量上肢的前屈、后伸、外展度。（2）肩關節疼痛程度：治療前后分別采用McGill 疼痛量表評價肩關節疼痛［14］，包括現在疼痛狀況（PPI），計0～5 分；視覺疼痛評分（VAS），計0～10 分；疼痛分級指數（PRI），計0～45 分。得分越低表示疼痛程度越輕。（3）安全性分級：Ⅰ級，無任何并發癥和不良事件；Ⅱ級，輕微并發癥或/和不良事件，無需處理，不影響繼續治療；Ⅲ級，中等程度并發癥或/和不良事件，對癥處理后，不影響繼續治療；Ⅳ級，出現嚴重的并發癥或/和不良事件，因并發癥和（或）不良反應而退出。（4）觀察兩組臨床療效及隨訪12～15 個月復發率。復發率=復發例數/該組（治愈+顯效+有效）例數×100%。加重率=加重例數/該組總例數×100%。

1.7 療效判定參考《中醫病證診斷療效標準》［13］評價效果。治愈：肩部疼痛感消失，肩關節活動情況與常人無異。顯效：肩部疼痛感消失，在過度勞累情況下有明顯酸沉感，可自行消失。有效：肩部疼痛感一定程度緩解且功能活動情況改善。無效：未達到有效標準。

1.8 統計學方法采用SPSS 22.0 統計軟件，兩組對比分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組總有效率98.3%（58/59），高于對照組的80.7%（46/57），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較Tab.1 Comparison of clinical efficacy between two groups例

2.2 兩組患者隨訪比較治療后隨訪12～15 個月，觀察組患者復發1 例，無加重患者；對照組患者復發13 例，加重6 例。觀察組復發率1.7%（1/58），低于對照組的28.3%（13/46），差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組加重率0.0%（0/59），低于對照組的10.5%（6/57），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者隨訪比較Tab.2 Comparison of follow?up between two groups 例（%）

2.3 兩組患者肩關節活動度比較與本組治療前比較，兩組肩關節活動度（上肢的前屈、后伸、外展）明顯提高（P＜0.05）。治療后與對照組比較，觀察組上肢的前屈、后伸、外展明顯提高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者肩關節活動度比較Tab.3 Comparison of range of motion between two groups x±s

2.4 兩組患者McGill 疼痛量表比較與本組治療前比較，兩組McGill 疼痛量表（PPI、VAS、PRI）評分明顯降低（P＜0.05）。治療后與對照組比較，觀察組PPI、VAS、PRI 評分明顯降低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者McGill 疼痛量表比較Tab.4 Comparison of McGill between two groups x±s，分

2.5 安全性比較對照組Ⅰ級41 例、Ⅱ級15 例、Ⅲ級1 例、Ⅳ級0 例，觀察組Ⅰ級42 例、Ⅱ級16 例、Ⅲ級1 例、Ⅳ級0 例。兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

肩周炎好發于50 歲左右的人群，又稱“五十肩”、“凍結肩”等，屬于中醫“痹癥”范疇［15-16］。《類證治裁》中“中年以后，因氣血不足肝腎虧損，筋失儒養，風寒侵襲，經絡痹阻，營衛氣血不暢，肩部正邪相搏發為疼痛。日輕夜重，久則肩部肌肉攣縮，活動受限”。患者素體漸衰，肝腎兩虛，氣血不足，血行放緩，不能充養榮養筋經骨骼。加之風寒濕等外邪侵入，阻滯經絡，氣血不暢，血脈瘀滯，不通則痛。

麻醉下行大手法松解術為被動運動，可明顯提高肩周炎患者肩關節的活動度，其在局部麻醉狀態下行手法松解，促進局部血液循環，理順肩關節肌筋，解除肌腱組織粘連，緩解肌肉纖維張力，延緩肩關節退變［17］。小針刀松解術，通過切割剝離，解除組織粘連，對于改善大手法松解術后殘留的疼痛及活動受限有較好的作用，且對緩解肩關節肌肉痙攣，預防組織再次粘連有重要作用［18］。由于肩關節是全身活動度較大的關節，所以其穩定性對于日常活動和體育運動尤為重要［19］。積極開展針對肩周炎的治療對減輕肩周炎導致的疼痛、肩關節功能障礙、提高患者身體健康與生存質量具有積極的臨床意義［20］。

肩周炎的臨床治療，以減輕患者疼痛和提高關節活動功能為主要治療目標。疼痛的緩解及活動功能的改善有助于提高患者的生存質量［21-22］。本文采用McGill 疼痛量表評價患者的疼痛指數。臂叢麻醉下大手法松解術聯合小針刀治療后患者的疼痛狀況、視覺疼痛、疼痛分級指數明顯降低。其作用機制可能為大手法松解術松解肌腱和肌纖維間的附著，解除肌肉痙攣，分離病變腱纖維，促進肩關節液流動，預防關節退變。小針刀松解術，切斷部分緊張的肌膜、肌纖維，進一步解除組織粘連，恢復局部組織正常的力平衡，改善大手法松解術后殘留的疼痛，提高患者生存質量。本文采用ROM 測量上肢的前屈、后伸、外展，觀察組治療后患者肩關節活動度明顯提高，提示臂叢麻醉下大手法松解術聯合小針刀通過筋骨并重的治療原則，可解除肌腱過大的牽拉力，增加關節的伸展性，擴大關節活動范圍，并防止再次粘連。隨訪期間觀察組1 例患者出現組織再粘連，上肢的前屈、后伸、外展度較治療后降低，但上肢關節活動度較治療后增加。對照組復發13 例，其中2 例患者活動期間出現明顯疼痛感，6 例患者出現肩關節活動度降低，5 例同時出現活動期間明顯疼痛感和肩關節活動度降低。提示臂叢麻醉下大手法松解術聯合小針刀可能具有恢復肌張力、促進炎癥吸收、防止組織再粘連、保持關節活動度的作用。臂叢麻醉下大手法松解術通過對患者進行臂叢神經阻滯，患者在麻醉狀態下無痛感，或僅有微痛狀感，防止大手法松解期間，患者由于痛感，與施術者進行抗爭，而引起肌腱纖維、關節軟組織、肌肉韌帶受損，確保大手法松解的安全［23-24］。研究期間臂叢麻醉下大手法松解術聯合小針刀治療未出現安全性評價Ⅳ級患者，其安全性評價與單純小針刀無明顯差異，說明臂叢麻醉下大手法松解術聯合小針刀臨床安全性良好。本研究治療肩周炎雖然安全有效，但仍存在樣本量較小的不足，在今后的研究將擴大樣本量，進一步探討其作用機制。本研究采用臂叢麻醉下大手法松解術聯合小針刀治療肩周炎，客觀、全面的判斷了臨床療效，臨床可操作性強，以期為肩周炎高效的治療方案和全面綜合的治療體系貢獻一份力量。