公立醫院精準幫扶的實施與成效研究

李禮安 楊潔 曾曉靜 陳江 徐純聰 劉秋生 肖菲喆 張武軍

中山大學附屬第一醫院（廣州510080）

對口支援是一項具有中國特色的政策，其目的是為了緩解我國區域發展不平衡，解決貧困地區看病難、看病貴等問題。自2006年國家明確提出整合城鄉衛生資源，建立對口支援制度［1］以來，城鄉醫院對口幫扶工作快速展開［2］。2015年起，大型公立醫院開啟組團式對口幫扶的模式探索［3-4］，為對口幫扶工作可持續發展奠定堅實基礎。盡管對口幫扶工作發展態勢良好，但國內對口幫扶模式仍未形成科學的體系，存在較多的問題，如幫扶“內生動力”不足，幫扶需求不明確，目標不清晰［5］；幫扶形式存在“三多、三少”的現象，即零散幫扶多、組團式幫扶少［6］，短期幫扶多、長期幫扶少，醫療幫扶多［7］、管理幫扶少，零散、短效和片面的幫扶形式造成幫扶效果欠佳；缺乏效果評價機制，幫扶成效難以評估［8］，限制了幫扶工作的持續發展。按照國家衛生健康委對口幫扶貧困縣的戰略部署［9-10］，中山大學附屬第一醫院自2016年起與西藏某縣人民醫院（以下稱“B 縣人民醫院”）建立了為期5年的對口幫扶關系。該院通過創新性構建全鏈條的、立體化的精準幫扶模式，全面覆蓋“精準目標制定、多學科團隊組建、臨床與管理并行的內涵建設、多維度綜合評價”等關鍵環節，幫扶需求和目標明確，擁有組團式長效幫扶機制和合理的指標評價體系，取得良好的工作成效。本文通過總結組團式幫扶西藏B 縣人民醫院的主要經驗和做法，分析存在問題并提出相關建議，為公立醫院精準幫扶實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源由于受援醫院2014年以前基礎資料缺失，故不能將其納入作為幫扶前的對比數據。所以本研究主要資料包括幫扶前（2015年全年）和幫扶期間（2016年1月1日至2020年12月31日）幫扶雙方實地調研的資料、工作部署及總結資料、具體支援工作量表、受援醫院業務報表、患者滿意度調查數據等。

1.2 研究方法通過實地調研、歸納分析等方式，了解B 縣人民醫院的實際情況和存在問題，制定對口幫扶目標，組建精準幫扶團隊，并圍繞“基礎建設、制度建設、醫療能力建設和培訓體系建設”實施組團式長效幫扶；通過文獻分析、工作經驗輔以Delphi 法構建對口支援工作評價體系。

1.2.1 現狀分析中山大學附屬第一醫院組建專項工作組，并聯合臨床專家開展幫扶前實地工作調研，為制定目標、幫扶團隊和計劃提供依據。B縣地處高原山區，平均海拔3 500 m，骨關節病、外傷、膽囊炎、高血壓、高血脂、其他心血管病等為常見病和多發性疾??；經濟基礎薄弱，交通出行不便，疑難危重癥患者轉診受限。B縣人民醫院幫扶前（2015年）有病床50張，門診量13 897人次，住院人數1 075人次，分娩232 人次；醫院編制44 人，實際工作人員33 人，其中具有執業資格8人，所有醫生均為初級職稱或沒有職稱，無明確專科方向；手術室長期閑置，不能開展普通外科和婦產科簡單手術，部分儀器設備閑置，能開展的檢驗檢查項目少；時有停水、停電，影響醫院正常診療；醫院管理水平低，規章制度缺漏多，執行不到位。具體分析情況見圖1。

圖1 西藏B 縣人民醫院的醫療水平落后原因魚骨分析圖Fig.1 Fishbone analysis of the reasons for the backward medical level of the people′s Hospital of B County in Tibet

1.2.2 確定幫扶目標根據B 縣交通閉塞和B 縣人民醫院嚴重不能滿足當地居民診療需求的現狀，確定以提升綜合醫療服務能力，解決常見病和多發病，初步處理急診重癥的目標。

1.2.3 幫扶團隊建設

1.2.3.1 幫扶團隊的構建幫扶團隊的構建實行多學科組團模式。組團式幫扶改變既往單兵作戰的局面，覆蓋學科范圍更廣、技術力量更強，取得工作成效更佳［11］。以需求為導向，基于B 縣重點疾?。ㄍ鈧?、膽囊炎、骨關節病、外傷、高血壓、高血脂、其他心血管病等）和重點人群（孕產婦和兒童），針對性組建多學科融合團隊，覆蓋內、外、婦、兒、平臺科室和管理部門，臨床與管理并行（表1），實行長效幫扶機制，幫扶周期為5年，每年2 批次，每批次約為7 人，人均幫扶時長為3 個月。派出人員以中青年的中級和副高職稱醫務人員為主（圖2、3）。駐院專家擔任受援醫院學科帶頭人。1.2.3.2 幫扶團隊的管理實行幫扶團隊“外派前?外派期間?外派后”全過程管理。外派前召開外派動員培訓工作會，提高隊員認識，確保醫療隊員充分了解支援目標、計劃和受援醫院的工作情況；落實醫療隊員體檢工作；建立臨時黨支部，提升幫扶團隊的凝聚力。外派期間，強化溝通聯系，醫療隊員定期匯報工作情況，醫務部門定期研究分析，解決存在問題。外派后，召開總結會，梳理系統問題，按制定的《對口支援工作先進獎評選方案》，對優秀隊員進行表彰獎勵。

圖2 幫扶醫療隊員年齡分布圖Fig.2 Age distribution of medical support team members

表1 幫扶專家專業分布情況及需求應對表Tab.1 Professional distribution and demand response of experts

圖3 幫扶醫療隊職稱分布圖Fig.3 Distribution of professional titles of medical support team

1.2.4 幫扶實施幫扶實施重視內涵建設，從“基礎建設、制度建設、醫療能力建設、培訓體系建設”等四大方向開展。

1.2.4.1 基礎建設基礎設施是醫院運行和發展的基本保障。以核心問題為導向，幫扶專家聯系當地政府完成水塔設置和發電機配備，確保24 h供水、供電；維護啟用閑置的手術室和檢驗設備；設置重癥病房，開展重癥患者的臨時監護；捐建遠程醫療會診系統，緩解交通不便導致病情診治延誤的問題。結合當地新院區建設需求，優化新院區建筑布局、設備配置和學科設置規劃等。

1.2.4.2 制度建設對口幫扶工作中，醫院管理等內涵建設的關注度遠遠低于醫療技術幫扶和臨床教學［8］，要提升綜合醫療服務能力，必須是制度先行。針對西藏B 縣人民醫院管理松散、醫療制度不全等問題，重新梳理中心的組織架構，強化內部管理力度，明確工作職責；修訂行政值班制度、請示報告制度、考勤管理制度等。基于國家衛生健康委關于醫療質量管理的工作要求［12-13］，完善落實醫療、護理核心醫療制度，優化醫療服務流程。引入持續質量改進理念，并引導運用于日常工作，將質量改進的理念根植于職工的思想。

1.2.4.3 醫療能力建設（1）建立診療規范。緊扣B 縣人民醫院解決常見病和多發病的功能定位，大力推進常見疾病的診療規范制訂和應用工作，提升醫護人員的診療規范性。建立高血壓病、心力衰竭、心房顫動的治療規范；規范地方性甲狀腺腫、下肢靜脈曲張的診斷流程；建立腰硬聯合麻醉技術規范、硬膜外鎮痛管理規范和胸腔閉式引流技術操作規范；制定新生兒復蘇術、早產兒的院內管理、新生兒出院后的隨訪管理等管理制度及規范。（2）引入多學科協作機制。多學科協作是國際醫學領域的重要醫學模式之一［14-15］，目前多學科協作的應用由腫瘤診療逐步擴展至疑難病癥的診治和康復治療干預［16］。幫扶專家將多學科協作的理念應用至B 縣人民醫院的疑難復雜病例的診療，將以往的個體和經驗醫學模式轉變為現代的小組合作、決策模式，提高當地醫生團隊合作意識，為患者確定科學的診療方案。（3）推廣適宜技術?；鶎舆m宜技術推廣是提升我國基層醫務人員服務能力，改變“倒金字塔”就醫現狀的重要抓手。幫扶團隊開展了一系列針對性適宜技術，如消化內鏡診療、動態心電圖、改良Valsalva 動作終止室上性心動過速、有創呼吸機應用；胸腔閉式引流術、傷面封閉負壓引流治療、自體取皮游離植皮；胎兒臍動脈血流頻譜檢查，剖宮產術、臀牽引術；新生兒（早產兒）光療、早產兒經口胃管管飼腸內營養技術和口腔運動干預療法等。（4）開展遠程醫療。世界衛生組織（World Health Organization）認為遠程醫療服務是以信息和通信技術為媒介傳遞醫療信息，為遠距離的疾病提供準確的預防、診斷、治療和衛生保健人員繼續教育服務［17］。以現階段逐步被應用于健康扶貧事業中的遠程醫療項目為借鑒［18-19］，幫扶團隊通過在B 縣地區引入遠程醫療，克服地理距離和通信阻滯，大大提升診療服務效率。幫扶團隊已成功開展B 縣首例遠程會診、首次遠程培訓、首例網絡24 h 心電監測檢查項目等一系列遠程醫療服務。

1.2.4.4 培訓體系建設實施以需求為導向、勝任力為目標，管理與業務相結合、全員培訓與專項培訓并行的培訓策略。從基礎抓起，注重臨床帶教，實踐帶教，引導當地醫務人員建立規范的臨床思維，引導管理人員建立科學的管理理念。針對西藏B 縣地區交通不便、孕產婦和創傷病人轉運困難的情況，遴選重點培養骨干，實行“一對一”導師制，量身定制培訓計劃，手把手開展基礎訓練、派送至支援醫院進修，著力培養合格的普外科、婦產科和麻醉科醫生，保障重點手術的獨立開展。

1.2.5 構建評價指標體系考核評價是對口幫扶持續優化的重要依據和基本保障。為保障幫扶效果，專項工作組面向受援醫院，根據“提升幫扶B縣人民醫院綜合醫療服務能力，解決常見病和多發病，初步處理急診重癥”的工作目標，基于衛生資源投入、醫療服務水平、醫院運行管理、醫院經營管理及社會效益等五個維度，以《城市三級醫院對口支援縣醫院考核指標體系》、《二級綜合醫院評審標準》和文獻檢索相關指標體系為參考并通過經驗積累，初步建立指標庫（21 項），最后以Delphi 法確定入選指標（11 項），建立以醫療服務能力評價為核心的指標體系，見表2。

表2 西藏B 縣人民醫院幫扶目標評價指標體系Tab.2 Evaluation index system of assistance target of people′s Hospital of B County in Tibet

1.3 統計學方法采用Excel 軟件進行數據匯總分析，對主要指標做描述性統計分析。

2 結果

經過2016-2020年為期5年組團式的精準幫扶，西藏B 縣人民醫院成功通過二級醫院評審，綜合服務能力全面提升，醫院發展呈良好態勢（表3）。

表3 幫扶工作前后數據對比Tab.3 Comparison of data before and after medical support

2.1 衛生資源投入階段式提升2017年開放床位較2016年增加10 張；2020年新院區投入使用，床位擴增至120張、醫療建筑面積較前增加18 587.53 m2。開放床位數和醫療建筑面積年均增長率分別為28.00%、38.77%，衛生資源投入呈階段式提升。

2.2 醫療服務水平明顯增強年門診量、年住院人數年增長率分別為10.66%、7.37%，反映B 縣人民醫院的綜合醫療服務能力在幫扶后有明顯提升；年手術例數實現0 的突破，至2020年開展88例，且年分娩例數跨越式提升，年增長率達高達32.63%，反映其手術服務能力和孕婦分娩保障能力顯著提升；開展檢驗檢查項目數2020年較2015年增加60 項，反映其診斷范圍不斷拓寬，診斷能力逐步提升。

2.3 醫院運行管理保持穩定床位使用率排除因2020年新院區投入使用，床位大量增加導致使用率下降外，幫扶后床位使用率保持穩定，波動于88.75%～98.52%。

2.4 醫院經營管理效益穩步加強醫療總收入由幫扶前2015年638.14 萬元上升至2020年844.91萬元，年增長率為5.77%。除2017年因B 縣人民醫院財務績效政策變動導致當年醫療總收入下降外，醫院經營管理效益穩步加強。

2.5 社會效益持續提升患者滿意度反映患者對醫療服務的滿意程度。通過幫扶，患者滿意度由2015年的80%提升至2020年的90%，年增長率為2.38%，且呈逐年小幅度提升的趨勢，反映患者滿意度持續提升。

3 討論

3.1 精準幫扶模式創新性實現關鍵環節全覆蓋傳統的對口幫扶模式缺乏科學的管理體系，主要表現為幫扶需求和目標不明確；零散幫扶、短期幫扶、醫療幫扶多，組團式幫扶、長期幫扶、管理幫扶少；缺乏效果評價機制等。與其相比，精準幫扶模式全面覆蓋了“精準目標制定、多學科團隊組建、臨床與管理并行的內涵建設和多維度綜合評價”等各個關鍵環節，幫扶需求和目標明確，擁有組團式長效幫扶機制和合理的指標評價體系，是全鏈條的、立體化的創新幫扶模式。其中，以多學科協作的理念組建幫扶團隊，實現了當地重點疾病和重點人群的全覆蓋；“基礎建設、制度建設、醫療能力建設、培訓體系建設”四大方向，改變既往注重醫療幫扶、忽略管理幫扶的局面，從根本上提升了幫扶工作內涵；“量身定制”具有B 縣人民醫院特色的幫扶目標評價指標體系，形成有效的評價機制，解決幫扶成效難以評估的問題，為幫扶工作可持續發展提供保障。精準幫扶模式的有效實施，取得良好的工作成效，B 縣人民醫院于2020年成功通過二級醫院評審；醫院衛生資源投入不斷增加，開放床位數和醫療建筑面積年均增長率分別為28.00%、38.77%；醫療服務水平不斷提升，門診量、住院人數、年分娩例數、開展檢驗檢查項目的年均增長率分別為10.66%、7.37%、32.63%、19.42%；醫院經營管理和社會效益指標穩步提升，醫院呈健康發展態勢。由于受援醫院2014年以前基礎資料缺失，未能將幫扶前3年以上的數據納入對比，故未能應用其他統計學方法作進一步統計分析。

3.2 精準幫扶模式構建的指標評價體系具有“特異性、導向性、客觀性和可操作性”的特點科學的指標評價體系能夠真實、完整地反映對口幫扶工作的質量特征，為幫扶雙方績效考核提供有效的依據。目前政府層面尚未有全面、可操作性強的評價指標體系的情況下，部分學者［20-22］做了探索嘗試，建立的指標體系主要分為四大類：針對地方行政部門的評價指標、針對支援醫院的評價指標、針對受援醫院的評價指標和針對被派遣人員的評價指標，方法大多是經驗積累輔以Delphi 法，亦有學者使用綜合指數法［23-24］。本模式針對B 縣人民醫院，采用文獻研究、經驗積累輔以Delphi法，圍繞“衛生資源投入、醫療服務水平、醫院運行管理、醫院經營管理、社會效益”五個維度，以提升醫療服務能力為核心，建立幫扶目標評價指標體系（共11 個指標），該指標體系體現導向性、客觀性和可操作性。針對B 縣人民醫院最突出的問題——綜合醫療服務能力不足，指標體系在醫療服務水平維度納入5 個指標，占總指標數45.45%，體現了該指標體系的特異性以及提升醫療服務能力的導向性；與醫療領域其他指標評價體系類似［25］，為保障評價的客觀性和可操作性，納入的11 個評價指標均采用可提取的、可比較的客觀數據。盡管指標體系采用了目前應用最多的經驗積累輔以Delphi 法，但因可參考的指標體系絕對數量少，跟蹤應用情況的報道更少［5］，故本指標體系的科學性亦有待驗證。下一步將本指標體系設計原則和方法應用于其他對口幫扶工作中，累積更多的應用數據，同時不斷借鑒其他學者新建立的評價指標體系，以進一步提升該指標體系的科學性。

3.3 精準幫扶模式進一步優化需建立有序的分級幫扶體系本模式中支援醫院為華南地區大型三級公立醫院，其定位為疑難危重癥診治，而受援醫院則是立足解決當地最基本的常見病與多發病，兩者功能定位差距巨大，造成幫扶專家不能充分發揮技術所長，這在一定程度上造成醫療資源浪費。大量外派任務加重了支援醫院人力負擔，一定程度阻礙支援醫院的發展。為提升幫扶效率，需要政府層面建立有序的分級幫扶體系，在現有的大型三甲醫院直接幫扶貧苦地區基層醫院的框架中，引入“中堅力量”。依據分級定位，大型三級公立醫院幫扶當地水平較高（二級以上）的綜合醫院或者教學醫院，面向?？七M行精準幫扶，充分發揮專家的技術特長；當地綜合醫院或教學醫院對口幫扶基層醫院，開展基礎幫扶，以充分盤活整個醫療體系的資源，促進健康扶貧工作可持續開展。