腹腔鏡膽總管切開探查取石+腹腔鏡膽囊切除術與經內鏡逆行胰膽管造影/內鏡下括約肌切開取石+腹腔鏡膽囊切除術治療結石性急性梗阻性化膿性膽管炎的療效比較

顧越雷 郭德凱 李鎮伽 江雨波 劉蕾

急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC)亦稱急性重癥膽管炎，是指膽道出現梗阻或(和)細菌感染，導致膽管內壓力升高，從而引起化膿的膽汁逆流，進而導致大量的細菌和毒素進入血液循環造成嚴重的急性感染[1-2]。膽道結石是AOSC最常見病因，該病發病急、進展快、并發癥多、病情嚴重，死亡率高[3]。早期采取有效的治療措施，解除膽道梗阻、緩解膽道壓力是治療結石性AOSC的關鍵。本研究通過比較腹腔鏡膽總管切開探查取石+腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic common bile duct exploration and stone extraction + laparoscopic cholecystectomy,LCBDE+LC)與經內鏡逆行胰膽管造影/內鏡下括約肌切開取石+腹腔鏡膽囊切除術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography/endoscopic sphincterotomy + laparoscopic cholecystectomy,ERCP/EST+LC)治療結石性AOSC中的療效，旨在尋求出更好的治療方案。

對象與方法

一、對象

2018年1月～2020年12月我院收治的結石性AOSC病人70例，診斷符合東京2018年急性膽道感染指南(TG 2018)中急性膽管炎診斷標準[4]，且影像學檢查確診為肝外膽管結石導致的AOSC，并在入院后24小時內行腹腔鏡手術或ERCP治療，并排除存在有嚴重心、肺、腦功能不全和有上腹部手術史的病人。按治療方式不同分為LCBDE+LC組和ERCP/EST+LC組。兩組性別、年齡、入院時體溫、術前白細胞計數、術前總膽紅素以及術前合并癥比較差異均無統計學意義(P>0.05)，但LCBDE+LC組的膽總管直徑及結石最大直徑都大于ERCP/EST+LC組(P<0.05)。LCBDE+LC組36例，男21例，女15例，年齡39～88歲，平均年齡(71.3±12.6)歲，術前白細胞計數(12.6±4.3)×109/L，術前總膽紅素(85.1±43.1)μmol/L，合并有高血壓和(或)糖尿病、心臟病、腦梗死病史有17例；ERCP/EST+LC組34例，男18例，女16例，年齡40～90歲，平均年齡(70.0±11.8)歲，入院時體溫(38.5±0.9)℃，術前白細胞計數(13.1±3.3)×109/L，術前總膽紅素(88.7±69.9)μmol/L，合并有高血壓和(或)糖尿病、心臟病、腦梗死病史有22例。見表1。

表1 LCBDE+LC組和ERCP/EST+LC組的基本資料比較

二、方法

LCBDE+LC組：全身麻醉，病人仰臥位，在腹腔鏡下細針穿刺膽囊，吸出膽汁降低膽道壓力，并切除膽囊，然后暴露膽總管，行細針穿刺，證明膽總管后縱形切開0.5～1.5 cm膽總管前壁，置入膽道鏡探查膽道。采用取石網籃或注水法將膽總管結石取出，隨后在膽總管內放置T管，并在肝下文氏孔置負壓引流管，由腹壁穿刺孔引出，術后4～6天無明顯膽漏及出血予拔除負壓引流管，術后2～3個月行膽道鏡檢查未見結石后拔除T管。

ERCP/EST+LC組：病人表面麻醉，插入十二指腸鏡，采用逆行胰膽管造影，明確膽管解剖結構和結石大小、數量、硬度及位置后，在導絲引導下行EST，插入碎石、取石網籃或球囊取石，取石結束后留置鼻膽管引流。如遇結石無法一次取凈者，則行鼻膽管引流，3～7天后造影復查，如果結石不能自行排出，那么再次取石或直接行LCBDE+LC。ERCP/EST術后3～7天再行LC術，術后1～3天無明顯膽漏及出血予拔除負壓引流管及鼻膽管。

觀察指標：(1)比較兩種治療方式的手術總成功率、一次手術成功率、手術時間、術中出血量及術后并發癥。(2)比較兩種治療方式的住院時間和住院費用。住院時間是病人從入院治療到術后恢復出院的時間，其中ERCP/EST+LC組包括ERCP/EST到LC之間等待的時間。住院費包括藥物、手術、檢查等所有的住院費用

三、統計學分析

結果

1.兩組病人治療情況比較：LCBDE+LC組病人36例，其中34例手術成功，成功率達94.44%，都行常規的LCBDE+LC+T管引流，另有2例病人因炎癥嚴重、膽囊三角黏連致密，解剖結構不清，中轉開腹。術后有5例病人出現膽漏，均予以留置腹腔引流管至引流液清澈后拔除，病程約2周。術后有2例病人出現腹腔出血，均予以再次手術，腹腔鏡探查止血，術后恢復良好。術后有1例病人出現腎功能衰竭死亡，該病例存在既往慢性腎功能不全。ERCP/EST+LC組34例，一次ERCP/EST后行LC成功14例(41.18%)，二次及二次以上ERCP/EST后行LC 14例，總成功率為82.35%(28/34)。另有1例因十二指腸球部狹窄，2例因憩室內乳頭，3例因結石大取出困難，轉行LCBDE+LC。術后1例出現重癥感染送入ICU治療后病情好轉，2例病人出現急性胰腺炎，通過禁食、抑酸、抑酶等治療后病情好轉。 LCBDE+LC組與ERCP/EST+LC組在手術總成功率、手術時間及術后并發癥方面的比較中差異均無統計學意義(P>0.05)，但LCBDE+LC組在一次手術成功率方面要明顯高于ERCP/EST+LC組(P<0.05)。術中出血量明顯多于ERCP/EST+LC組(P<0.05)。見表2。

表2 LCBDE+LC組和ERCP/EST+LC組治療情況比較

2.兩組住院情況比較：LCBDE+LC組的住院時間為(14.1±6.6)天，住院費用為(39 502.6±12 257.0)元，而ERCP/EST+LC組的住院時間為(17.1±4.2)天，住院費用為(55 957±12 621.2)元，前者住院時間和住院費用均少于后者((P<0.05))，差異有統計學意義。

討論

結石性AOSC是病情進展迅速，具有極高的病死率。造成結石性AOSC病人致死的主要原因在于感染所引起的中毒性休克和多器官功能衰竭。及時對膽道進行減壓、解除梗阻能有效降低該類病癥的死亡率。急診內鏡介入治療創傷小、并發癥少，在臨床治療結石性AOSC中得到了廣泛的應用[5]，但需兩次分步手術，有的甚至是多次操作取石，且相對費用較高。隨著腹腔鏡技術及圍手術期診治能力的提升，LCBDE+LC可以一次手術解決問題，且費用低，療效確切。

LCBDE+LC與ERCP/EST+LC是當前常用的治療膽囊結石合并膽總管結石的兩種方法[6-7]。兩種治療方式都能有效治療膽總管結石，且安全[8]。本研究結果顯示，兩種治療方式的手術總成功率比無明顯差異，但LCBDE+LC組均是一次手術將結石取出，而ERCP/EST+LC組通常會根據結石的大小、數量以及病人全身情況，采取一次或者多次取石，前者一次手術成功率明顯高于后者。Bansal等[9]研究表明，LCBDE+LC的優勢在于僅實施一次手術，且有效降低醫院探視次數。與ERCP/EST+LC比較，LCBDE+LC在縮短住院時間、減少住院費用方面更有優勢。可能得益于LCBDE+LC可以將膽道充分引流、膽囊被移除，一次性去除感染灶，使病人術后恢復更快[10]，另外能有效減少ERCP/EST+LC存在的二期手術的等待時間[8]，且耗材使用少、費用低。有報道顯示，LCBDE+LC手術方案在住院時間和住院費用上都比ERCP/EST+LC低，且兩者的術后并發癥發生率比較差異無統計學意義[11-12]。LCBDE+LC組最常見的術后并發癥是膽漏，此并發癥通常有自愈性，經充分引流后，往往恢復良好。本研究中有2例病人術后出現腹腔出血，經術中探查見均為膽總管與胃十二指腸交界處血管出血。術中需格外注意此處的血管，當膽總管切開部位暴露足夠時，應盡量減少膽總管下端的暴露。ERCP/EST+LC較為常見的并發癥有急性胰腺炎、穿孔、出血、反流性膽管炎等[13-14]。此外，由于Oddi括約肌的切開與功能喪失，破壞了括約肌的屏障功能，更易造成逆行感染，甚至誘發膽管癌的發生[15]。面對病情危重的休克病人，在積極抗休克的同時，LCBDE+LC一次手術解決問題安全、有效。但這兩種治療方式孰優孰劣依舊是業內討論的熱點[16-17]。本研究仍存在不足，基于回顧性研究的特性和較少的樣本量，固有的選擇偏差會對結果產生一定的影響。本研究缺少遠期隨訪。有必要進一步設計包含遠期隨訪資料的多中心的、隨機對照試驗。

綜上所述，LCBDE+LC和ERCP/EST+LC這兩種微創方法在治療結石性AOSC上都是安全、有效的，且各有優缺點，但在一次手術成功率以及住院時間和住院費用方面，LCBDE+LC均優于ERCP/EST+LC。LCBDE+LC還有以下優勢：對于結石大小沒有限制；一次麻醉可處理兩個臨床問題，無需分次或多次手術；無需乳頭切開、可較好地保留乳頭功能。