加速康復外科理念下結直腸癌圍手術期營養支持治療

李晶 趙寶成 王振軍

結直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，其發病率和致死率較高，并呈上升趨勢[1]。近年來，雖然化療、分子靶向治療及免疫治療進展較快，外科根治性手術仍然是治療結直腸癌的最主要手段，圍手術期處理貫穿于整個外科手術的治療過程，直接影響著手術治療的效果及病人預后。丹麥學者Kehlet[2]針對圍手術期提出了加速康復外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)，是指通過應用一系列具有循證醫學證據的優化圍手術期處理措施，減少手術病人圍手術期心理和生理的應激反應，從而達到快速康復的目的，其合理應用可縮短病人住院時間、減少住院費用[3-4]，降低再入院率及死亡風險，目前已廣泛應用于臨床各科室[4-12]。結直腸癌病人多伴有營養不良，有研究表明，39.6%的老年結直腸癌病人需要營養支持干預，手術應激及術后可能發生的并發癥加重營養不良狀態，影響病人預后[13-15]。在加速康復理念下的合理營養支持可改善營養狀態，提高手術耐受性，降低術后并發癥發生率，縮短住院時間，促進康復。

一、營養不良常見原因及危害

營養不良是指由于營養物質的缺乏或者機體的過度消耗，以致不能維持機體正常代謝而造成的全身消耗性疾病。結直腸癌病人營養不良發生率為30%～60%，其原因包括以下幾個方面：(1)腫瘤組織高代謝消耗人體營養成分，如糖代謝、蛋白質代謝及脂肪代謝均增高，增加了機體能量消耗，出現負氮平衡，嚴重者出現惡液質；(2)各種腫瘤治療方法，如手術、化療、放療及分子靶向治療在取得療效的同時也可引起病人身體不適，如食欲不振、惡心嘔吐、厭食、腹瀉等，從而引起病人營養不良；(3)部分腸道腫瘤可引起腸梗阻，影響食物及營養成分的攝入及吸收，圍手術期處理如術前禁食水及術后較長時間無法正常進食，也不同程度影響病人的營養狀況；(4)麻醉及手術創傷應激促進機體對能量需求的增加，使機體呈現高分解代謝狀態，加重了營養障礙。

二、營養風險篩查手段

營養風險(nutrition risk)指目前營養狀況和因應激代謝臨床情況導致營養需求增加而影響臨床結局的風險[16]。進行營養風險篩查和評估，可評價病人目前的營養狀態，預估在以后治療過程中營養狀態改變的趨勢，目的在于提前干預，給予相應的營養支持以改善其營養及免疫狀況，提高病人抵御手術應激的能力及減少手術風險。

目前，臨床篩查及評估病人營養狀態常用的工具有：NRS2002評分[17]、病人主觀整體評估(patient-generated subjective globe assessment,PG-SGA)、主觀整體評估(subjective globe assessment,SGA)、微型營養評估(mini nutritional assessment,MNA)、營養不良通用篩查工具(screening tools,MUST)、圍手術期營養篩查工具(perioperative nutrition screen,PONS)等。目前，臨床營養比較廣泛的是由歐洲營養代謝學會推薦的NRS2002，主要針對營養受損狀況、疾病嚴重程度進行評分，并對年齡進行評分，當NRS評分≥3分時，需給予營養支持。該評價方法簡單、便捷，易于掌握。美國加速康復協會(ASER)推薦使用PONS進行臨床圍手術期營養風險篩查，包括4個評價項目：BMI、體重變化、飲食攝入變化及白蛋白水平[18]。4項指標中有1項符合，則認為存在營養風險，該評分方法用時短(<5分鐘)，簡單實用，易于操作。上述各種評估方法各有局限性，尚無一種營養篩查方法能全面評估各類病人的營養情況，需采取多個篩查方法對營養狀態進行評估。

三、ERAS理念下圍手術期營養支持方案

在圍手術期處理的要求及ERAS的措施中，非常重視減少手術引起的應激反應，如胰島素抵抗、腸道菌群紊亂、腸屏障功能障礙等。術前處理與術后康復緊密相關，完美的ERAS必須基于良好的術前準備和術后高質量康復。術前病人的體質與營養狀況，是關系到康復的兩個要素，屬于預康復范疇。因此，營養處理應貫穿于圍術期術前、術中和術后3個階段[19-21]。

1.術前營養支持：術前營養風險評估多采用NRS2002評分，NRS評分≥3分時，需營養支持。術前營養支持優先選擇口服或腸內營養，必要時輔以腸外營養(PN)。一項隨機對照臨床試驗結果顯示，嚴重營養不良病人(營養不良風險評分≥5分)行術前營養支持，術后并發癥發生率降低50%，此類病人推薦術前7～10天行腸內營養治療；若仍無法滿足基本營養需求(<推薦攝入量的60%)，推薦術前7～10天聯合腸外營養治療；而在評分3～4分的病人中，術前營養支持并不降低術后并發癥發生率或縮短住院時間[22]。另有研究發現，術前營養支持可以減少切口感染發生率，降低住院時間[23]。傳統術前腸道準備包括機械性腸道準備、術前禁食水及口服抗生素，可導致病人脫水、電解質紊亂等，還有可能增加術后腸吻合口漏的危險[24]。根據歐洲結直腸加速康復外科指南，術前飲食以不含膳食纖維的整蛋白型腸內營養劑為主，不常規行機械性腸道準備。術后病人常出現胰島素抵抗，現在已經認識到其發生與術前長時間禁食使病人處于代謝的應激狀態，導致血糖下降，胰島素分泌減少有關。在ERAS處理中，推薦在術前10小時和2小時分別口服12.5%碳水化合物飲品800 ml和400 ml[25]，可減緩饑餓、口渴、焦慮情緒，降低術后胰島素抵抗和高血糖的發生率,并不增加誤吸的風險[26]。

2.術中處理：手術創傷、術中失血、低溫、不適當的液體治療、術后疼痛及病人長期不活動等引起的應激反應，是發生術后并發癥的基礎。因此術中ERAS內容主要包括麻醉方式、術中體溫管理及液體管理。

目前有研究證實手術應激會影響結直腸癌病人的預后，機制可能與手術應激會抑制機體免疫功能相關[27]。而ERAS已經證實可有效減輕手術應激、保護機體免疫[28]。同時隨著麻醉技術的發展和進步，有研究顯示，全麻聯合硬膜外麻醉聯合ERAS可加速結腸癌病人術后腸道功能的恢復、減輕手術應激，更好地保護抗腫瘤免疫反應，從而可能改善腫瘤病人的長期預后[29]。因此，ERAS，尤其聯合新的麻醉方式、微創外科等技術下，加速了病人康復、減少術后并發癥、減輕手術應激，可能對腫瘤病人的長期生存率產生影響。一般將術中溫度低于36 ℃判定為術中低體溫，常見原因有低室溫、術中病人腹部長時間暴露、輸液時液體溫度和庫存血溫度較低、腹腔沖洗液溫度沒有加熱等。Bernard[30]研究發現，若發生術中低體溫，容易導致凝血功能障礙、失血量上升、心律失常、術后切口感染率上升、分解代謝增加、病人免疫力下降等。常用的改善措施有：適當提高手術室溫度，手術操作臺使用保溫技術(如暖風機)，術中靜脈輸液要預熱后輸注，術中腹腔沖洗采用溫熱0.9%生理鹽水，術后加蓋厚棉被保暖等。這些不但可以減少術中出血，避免術后炎癥反應的發生，還能使病人的心肺功能得到保護。保證術中溫度適宜可減少應激反應，促進術后腸功能恢復，減少感染發生率，減少住院時間[31]。

病人液體平衡與預后密切相關，液體不足會導致組織缺氧、器官功能下降等不良后果，而液體超載會加重心臟負擔，導致心功能不全、肺水腫等嚴重后果。Abraham-Nordling等[32]將結直腸癌手術病人分為兩組，進行標準輸液與控制輸液兩種方式治療，結果顯示，控制術中輸液量可以使病人術后炎癥發生率更低，恢復更快，能早期進食和下床走動，而采用標準輸液治療后切口感染和炎癥反應發生率明顯較高，術后身體功能恢復較慢。最近一項回顧性分析911例結直腸癌病人圍術期依從ERAS處理原則的研究，手術當天限制性輸液(<3 000 ml)會減少術后并發癥的發生，縮短住院時間，同時癌癥相關死亡風險會減少55%[33]。

3.術后營養支持治療：對于結直腸癌手術病人，術后長期使用胃腸減壓管會引發肺部感染，導致腸道蠕動功能恢復緩慢，病人康復時間長。Nanavati 等[34]研究認為，在結直腸癌手術中，如果沒有出現明顯的腸黏膜屏障問題，可以不按照常規流程使用胃腸減壓管操作。因此，針對結直腸癌手術病人，從ERAS理念出發，如果術中使用了胃腸減壓管，術后應及時移除[35]。傳統的結直腸癌手術術后處置方式是禁食、禁水。胃腸道手術病人早期經口進食進水，或者給予腸道營養，既不增加胃腸道炎癥風險，也不會造成術后吻合口漏，甚至可以在一定程度上加快腸道功能的恢復，縮短住院時間[36]。術后早期進食、進水能夠改善病人體內的氮平衡，促進腸胃蠕動，減少腸道菌群失調，避免出現嚴重水、電解質紊亂，促進病人全身功能盡快恢復，縮短住院時間。

四、展望

結直腸外科是ERAS理念率先開展的幾個病種之一，無論是干預方案和治療效果，還是安全性和可行性均已經得到多項試驗的證實。隨著醫療水平的進步，在ERAS理念下開展圍手術營養支持治療，有助于減少手術應激，縮短住院時間，加速恢復時間，降低術后的感染率和死亡率。