膽總管下段角度與經內鏡逆行性胰膽管造影術初學者操作后出現術后胰腺炎的關系

李東哲 韓紹騰 隋春陽 張升瑞

隨著微創理念的普及，越來越多的醫院開展了內鏡下逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde pancreatic cholangiopancreatography，ERCP)，越來越多的醫生開始學習并開展ERCP。作為內鏡治療中難度高、風險高的技術，難免在初學者操作的病例中出現術后并發癥。ERCP所有的并發癥中術后胰腺炎即PEP(post-ERCP pancreatitis)發生率最高，其發生率為1.6%～16.7%[1]。在初學者操作的ERCP病例中嘗試發現可能出現并發癥的危險因素，有助于提前干預，從而提高ERCP操作的安全性。我們通過研究病人膽總管解剖特點及ERCP初學者操作后所發生的并發癥，探討膽總管下段解剖特點是否對初學者操作后發生PEP有影響。

對象與方法

一、對象

我院2019年4月～2020年9月行ERCP治療病人126例，其中初學者獨立操作者65例，均為膽總管良性疾病。入組病人65例，其中女39例，男26例，年齡為37～88歲，平均年齡65.9歲，小角度34例，大角度31例，均為膽總管或肝總管結石病例。排除因素：既往接受過ERCP治療，膽源性胰腺炎，CT或MRCP檢查中無法判斷膽總管下段角度。分組：在冠狀位影像資料中膽總管下段膽管壁與垂直線的夾角，參考Han等[2]的分類方法，將垂直線與膽總管下段膽管壁成角<30°定義為小角度組，將垂直線與膽總管下段膽管壁成角≥30°為大角度組。

二、方法

1.操作方法：所有病人均實行ERCP治療，所使用內鏡為Olympus TJF260。所有病人均未使用針狀刀行乳頭切開，而以切開刀帶導絲，使用導絲引導技術行十二指腸乳頭插管，并使用弓狀刀進行了乳頭切開，所有病人均行內鏡下乳頭氣囊擴張術(EPBD)，術中對出血創面使用“矛頭蝮蛇血凝酶溶液”沖洗。對于反復進入胰管并胰管顯影的病人，進行了胰管支架引流( 5Fr～5 cm)。

2.觀察指標：插管的成功率，插管時間，整體操作時間，插入胰管次數，術后發生的胰腺炎等ERCP相關不良事件。插管時間定義為從觀察乳頭起到導絲成功插入膽管所需時間。術后胰腺炎的定義為術后血淀粉酶、血脂肪酶水平顯著升高并病人出現腹痛，并行CT等檢查用于排除穿孔。所統計的不良事件包括PEP，術后消化道出血，穿孔。

三、統計學處理

結果

發生高淀粉酶血癥者13例，出現胰腺炎病人為10例，術后消化道出血(嘔血或黑便)病人0例，術后穿孔0例。對小角度和大角度分別設組進行統計分析，結果見表1。

表1 膽總管下段角度與ERCP結果

討論

ERCP治療在內鏡治療中其技術難度最高，所發生的并發癥也最重，對操作的醫生水平有較高的要求?；鶎俞t院在ERCP技術開展初級即可能遇到嚴重的不良后果而面臨醫療糾紛，對其繼續開展相關技術構成巨大的障礙。近年來在手把手培訓等幫助下大量的基層醫院逐步開展ERCP技術，而對于膽囊切除術后出現膽總管結石病人，外科醫生實行ERCP技術的情況也逐年增多。作為初始的ERCP操作者，經驗的欠缺在其開展治療過程中埋下隱患，可能出現術后并發癥增多[3]。本研究的初衷是發現初學者在不同解剖因素下操作可能出現的風險，致力于發現可能出現不良后果的病人，避免由初學者直接獨立操作，從而盡量避免出現相關并發癥。

PEP作為ERCP術不良事件較難控制，甚至嚴重的PEP可導致病人死亡[4-5]。本研究發現，膽總管遠端角度對于初學者而言與其操作后出現的PEP有關(P<0.05)。對于初學者操作多少例后可獨立操作ERCP目前并沒有統一的意見。鑒于學習者天賦的不同，似乎單純以操作量為衡量標準并不準確。而改用對初學者插管成功率為標準更加有效[4,6]。女性，膽管不擴張，胰管顯影，導絲反復入胰管等為術后發生PEP的危險因素，這與既往的研究報道相符。本研究結果發現，小角度病人中進入插入胰管的幾率較大角度的病人中進入胰管的幾率高，從而增加了整個操作時間。這一點在經驗豐富的操作者中并不常見。對初學者在這類病人中表現為插管困難，增加反復插入乳頭的次數，相應的乳頭水腫的情況發生率也升高。反復入胰管刺激胰腺及乳頭開口處水腫也許能解釋這類病人在術后PEP發生率高的原因。經驗豐富者可及時調整角度及軸向拉鏡身等多種調節方法，在插入膽管時明顯減少入胰管。對于困難插管的提前預估，并對這類病人的初學者操作監督，對這類困難病例手把手教學可能會縮短初學者的成長曲線，也能相對保障手術的安全性。

ERCP操作的關鍵點及難點往往是插管即成功插入膽道，十二指腸壁與膽管末端沿線的角度也許更能反映相應的操作難度，鑒于影像學檢查中對其角度測定的困難，我們選擇冠狀位膽總管下段下壁與垂直線的夾角為研究標準，也許將來影像學檢查更為清晰、精確，我們可以取相應的角度為標準進行研究。

總之，膽總管下段下壁與垂直線的夾角呈小角度對于初學ERCP者而言有出現PEP的風險，故對于操作經驗不足的初學者，建議在經驗豐富的操作者監督下進行操作。