閉合復位克氏針張力帶內固定治療橫形髕骨骨折的臨床觀察

陳多軍 朱曉龍

髕骨骨折(patella fracture,PF)屬于關節內骨折，按骨折線形態可分為橫形骨折、縱行骨折及粉碎性骨折3類，其中橫形骨折最常見。閉合復位克氏針張力帶內固定及切開復位克氏針張力帶內固定是臨床常見的兩種用于治療髕骨骨折的方法[1]。兩種方法的共同點在于術中均需應用克氏針張力帶內固定，克氏針張力帶內固定可恢復關節面平整，固定牢靠。兩種方法各有優缺點，切開復位治療髕骨骨折是在直視下較好的復位和固定骨折，但手術切口長、創傷較大；閉合復位治療通過閉合手法整復達到復位骨折端，平整關節面的效果，以較小的手術創傷獲得較滿意的內固定效果，但對關節面復位情況依賴于術中多角度、長時間反復透視以及復位時的手法感覺，一定程度地影響了復位效果。本研究擬比較兩種復位內固定治療橫形髕骨骨折的療效。

對象與方法

一、對象

2018年4月～2019年10月我院收治的髕骨骨折病人40例，均有膝關節腫脹、疼痛或活動受限等癥狀，通過X線片、CT等檢查確診。按入院先后順序，以就診號末尾的奇偶性將病人隨機分為觀察組和對照組，每組各20例。納入標準：(1)符合診斷標準，X線片、CT等輔助檢查示為髕骨橫形骨折，骨折塊較大，骨折線貼近髕骨中線；(2)無明顯手術禁忌；(3)簽署手術知情同意。排除標準：既往有膝關節手術史；開放性髕骨骨折；合并有心、肝、腎和腦等功能嚴重障礙，不能耐受手術；存在精神疾病或難以配合治療；妊娠及哺乳期女性。觀察組男9例，女11例，年齡(40.23±9.41)歲，體重指數(21.35±2.11)kg/m2，Rock-wood骨折分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型6例。患側左側8例，右側12例；對照組男10例，女10例，年齡(38.14±10.67)歲，體重指數(22.08±2.06)kg/m2，Rock-wood骨折分型：Ⅱ型15例，Ⅲ型5例，患側左側9例，右側11例。兩組病人的一般資料具有可比性(P>0.05)，見表1。本研究經院倫理委員會同意，所有病人及家屬均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組病人一般情況比較

二、方法

1.手術方法：觀察組采用閉合復位克氏針張力帶內固定治療。采用腰硬聯合麻醉，麻醉成功后，病人取仰臥位，患肢上止血帶。患肢膝關節下方稍微墊高，使患膝屈曲約15°～20°，觀察觸摸患膝腫脹程度，用注射器沿髕骨外側緣下方抽出膝關節腔積液及積血。手法復位骨折移位的髕骨骨折塊，雙手拇、食、中指指腹置于骨折端骨折線兩側與髕骨上下極之間，向中間推擠骨折塊，在復位骨折塊時注意感受髕骨骨折端關節面有無上下臺階感，觸摸髕骨骨折端內外側緣，達到關節面復位、對齊，在手法復位的過程中可以借助復位鉗，將復位鉗置于髕骨上下極中點處，由兩側向中間輔助牽拉、復位、固定骨折端。復位成功后，維持復位位置，膝關節稍屈曲，助手用電鉆克氏針沿髕骨下極約中內及中外1/3處向髕骨上極方向平行打入2枚2.5 mm克氏針，克氏針固定骨折端，穿過髕骨上極，無需穿出皮膚。C臂機下透視，關節面復位良好，正位片上2枚克氏針基本平行，側位片上2枚克氏針基本位于髕骨側位片中線。克氏針固定復位骨折端后，去除髕骨復位鉗，借助無菌腰穿針沿髕骨上下極及克氏針兩側，腰穿針作為通道工具，穿入皮下，0.6 mm鋼絲通過腰穿針空芯套筒，經皮下繞8字形固定骨折端。8字形固定后透視位置，調整克氏針位置，擰緊鋼絲使8字形固定牢靠，折彎克氏針下端，將克氏針尾端埋于髕骨下緣皮下，術中屈伸活動膝關節，膝關節屈伸正常，無明顯撞擊感，骨折端活動穩定，克氏針針尾無明顯突出，再次透視骨折位置，見克氏針及張力帶固定位置好。手術無切口，術中無明顯出血，僅有多處穿刺孔，無需縫合。見圖1。

A:復位鉗輔助手法復位克氏針固定;B：腰穿針輔助鋼絲8字形固定;C：無切口，僅有少量穿刺眼

對照組采用常規的切開復位克氏針張力帶內固定治療[2]，沿膝關節前正中做一切口，依次切開皮膚、皮下組織暴露骨折端，直視下復位骨折端及關節面，同樣平行打入2枚克氏針，鋼纜8字形固定，透視滿意后，縫合傷口，記錄對照組手術切口長度，無菌敷料加壓包扎固定。見圖2。

A:髕骨正中切口，復位鉗輔助復位;B：平行打入2枚克氏針固定骨折端;C：鋼纜8字形內固定

2.術后處理：術后給予止痛、消腫、抗感染等對癥治療，并指導功能鍛煉，預防血栓。術后第1天即可進行小幅度的膝關節屈伸鍛煉(0°～30°)，術后2周內達到屈曲90°，術后1.5個月復查骨折愈合情況，進行膝關節蹲起鍛煉(膝關節屈伸角度0°～120°)。

3.療效評價標準：觀察兩組病人術后并發癥情況，記錄、比較兩組病人術后3天、2周、1.5個月、 6個月的膝關節視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)及膝關節Lysholm評分。

三.統計學分析

結果

1.與對照組比，觀察組手術時間較長(P<0.05)；對照組術中無透視，觀察組透視時間(15.36±2.51)分鐘；與對照組比，觀察組術后3天、2周膝關節VAS和Lysholm評分均明顯降低，術后1.5個月、6個月膝關節VAS和Lysholm評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組病人手術時間，術后VAS、Lysholm評分比較(n=20)

2.所有病人均接受至少6個月的隨訪，40例病人術后均未發生關節感染、內固定松動、神經血管損傷等術后并發癥。典型病例術前、術后正側位X線檢查見圖3和圖4。

病人，女，52歲，左髕骨骨折，Ⅱ型骨折，采用閉合復位克氏針張力帶內固定治療。A：術前正位X線片：髕骨移位；B：術前側位X線片：左髕骨橫形骨折，斷端分離；C：術后正位X線片：髕骨復位較好；D：術后側位：斷端對位對線良好，內固定無松動，位置良好

病人，女，46歲，左側髕骨骨折，Ⅲ型骨折，接受切開復位克氏針張力帶內固定治療。A：術前正位X線片：髕骨移位；B：術前側位X線片：髕骨骨折中下段橫形骨折，斷端略分離；C：術后正位X線片：髕骨復位較好；D：術后側正位：斷端對位對線良好，內固定牢靠

討論

治療髕骨骨折的關鍵在于恢復伸膝關節裝置的完整性，促進早期愈合，避免創傷性關節炎的發生。大多數的髕骨骨折由于骨折移位較大，關節面不平整，伸膝裝置遭到破壞，需要手術治療[3]。本研究對20例髕骨骨折采用閉合復位克氏針張力帶內固定治療，借助髕骨復位鉗，通過手法復位關節面，通過經皮穿刺進行8字形固定。閉合復位內固定幾乎沒有手術切口，僅留有少量穿刺針眼，術后3天、2周的VAS評分也較低，術后3天、2周的膝關節功能恢復也較好，固定可靠，未發生感染、克氏針退出等情況。有研究顯示，手法閉合復位28例髕骨骨折，經皮打入克氏針固定骨折端，借助自制髕骨彎錐經皮8字形固定，所有的髕骨骨折病人均獲得骨性愈合，其療效滿意，操作簡便，治療費用低，創傷小[4]。閉合復位克氏針張力帶內固定手術操作有2大關鍵點[5]：(1)借助髕骨復位鉗，手法復位關節面。通過“摸、接、端、移”4種手法，盡最大程度解剖復位關節面，骨折移位較大時，也可借助復位鉗夾住骨折兩側輔助復位，復位成功后需要多次多角度透視確認復位情況。(2)借助腰穿針輔助8字形固定，穿刺時需要多次透視，穿刺緊貼骨組織，鋼絲需要盡量緊貼髕骨，以減少鋼絲固定時對軟組織的壓迫，腰穿針作為穿刺通道，避免切開固定造成的較大創傷。

閉合復位克氏針張力帶內固定也有局限性和不足[6]：(1)閉合復位克氏針張力帶內固定治療不切開皮膚，不顯露骨折端，關節面復位情況的把握依賴于術中多角度、多次反復透視以及復位時的手法感覺，復位難度要相對高于切開復位，因而術中透視時間和手術時間較長。(2)適用的骨折類型較局限，對簡單橫形骨折療效好、固定可靠，但對于其他類型骨折尤其是粉碎性骨折，閉合復位穿針固定的難度較大，并不能較好適用。(3)穿刺時如果穿刺針不能緊貼骨面，會對軟組織造成一定的擠壓，此時需緊貼骨面重新穿刺。閉合復位克氏針張力帶內固定治療需要掌握一定的適應證，手法復位時盡量做到解剖復位，穿刺固定時需要緊貼骨面，避免鋼纜過多擠壓軟組織。在臨床應用中如果遇到軟組織嵌頓較多，反復復位困難等情況，應考慮改行其他方法手術。本研究納入的案例未出現軟組織嵌頓較多的案例，與病人多為Ⅱ和Ⅲ型Rock-wood骨折分型有關。