不同劑型丙泊酚對直腸癌腹腔鏡手術病人內皮系統和生化功能的影響

熊添 樊宏 趙基鵬 李昊

直腸癌已成為威脅我國人民健康的最常見的惡性腫瘤[1]。腹腔鏡手術創傷小，恢復快，住院時間短，成為直腸癌常用的手術方法[2]。腹腔鏡手術時人工二氧化碳氣腹形成的高碳酸血癥可造成內皮系統功能損傷，增加手術和麻醉的風險[3]。有研究表明，丙泊酚可通過降低病人手術中體內血管內皮損傷標志物血漿內皮素(endothelin，ET)濃度的水平，提高血漿降鈣素基因相關肽(Calcitonin gene-related peptide，CGRP)水平，減輕應激反應從而發揮內皮系統損傷保護作用；不同劑型的丙泊酚的麻醉作用和安全性以及對內皮系統和肝功能的影響尚有爭議[4]。本研究觀察不同劑型丙泊酚對直腸癌腹腔鏡手術病人內皮系統以及生化指標的影響。

對象與方法

一、對象

2017年5月～2019年5月我院行腹腔鏡手術治療的直腸癌病人126例。隨機分為長鏈脂肪乳劑丙泊酚組(L組)和中長鏈脂肪乳劑丙泊酚組(M組)。本研究經醫院倫理委員會批準，所有病人均簽署知情同意書。兩組男女分別為25例、38例和30例、33例、體重分別為(63.2±16.4)kg和(69.9±15.3)kg，年齡分別為(61.12±10.06 )歲和(58.34±9.21)歲、身高分別為(170.04±13.41)cm和(168.14±15.12)cm、ASA Ⅰ/Ⅱ分別為30例、33例和28例、35例，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：均符合直腸癌診斷標準[5]，并接受腹腔鏡直腸癌手術治療，年齡40～75歲，ASA Ⅰ級或Ⅱ級。 排除標準：對丙泊酚及脂肪乳劑過敏；術前1周內使用止痛劑或精神類藥物；長期使用非甾體抗炎藥或阿片類藥物；肝功能明顯異常(總膽紅素大于2倍正常值上限，丙氨酸氨基轉移酶、門冬氨酸氨基轉移酶大于2倍正常值上限)。

二、方法

1. 術前準備：所有病人進入手術室后進行五參和腦電雙頻指數麻醉深度監測，開放頸內靜脈、橈動脈。

2.術中麻醉 ：L組病人使用丙泊酚長鏈脂肪乳劑，M組病人使用丙泊酚中長鏈脂肪乳劑。兩組病人均進行丙泊酚靶控輸注全身靜脈麻醉與維持。病人鎮靜評分達到2分時的靶控輸注藥物濃度為意識消失濃度。使用芬太尼3 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg作為鎮痛劑和肌肉松弛劑，靜脈注射完成3分鐘后進行氣管插管，術中瑞芬太尼0.2～0.25 μg/(kg·min)維持鎮痛。在術中通過間斷追加芬太尼及維庫溴銨維持麻醉，使病人腦電雙頻指數維持在50～60，兩組術中間斷使用間羥胺維持血壓，術中心率、血壓保持在基礎值上下10%浮動。手術完成前5分鐘停止輸注丙泊酚。

3.觀察指標：(1)麻醉效果及不良反應發生率：記錄兩組病人麻醉起效時間、完全阻滯時間、恢復自主呼吸時間、手術時間以及丙泊酚總量對病人麻醉效果。不良反應包括手術過程中頭暈、頭痛、惡心嘔吐以及寒戰等。(2)ET和CGRP水平：分別在病人手術開始前(T1)，二氧化碳氣腹建立60分鐘時(T2)，二氧化碳氣腹建立120分鐘時(T3)，手術結束后30分鐘時(T4)，以及手術結束后第一天時(T5)靜脈抽取2 ml新鮮血液，測試不同時間點病人體內ET和CGRP水平。(3)血脂水平及肝功能：分別在手術前和手術后1天靜脈抽取2ml新鮮血液。使用全自動生化分析儀測量血漿中總膽固醇(total cholesterol，TC)，甘油三酯(triglyceride，TG)，高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL)，測量總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)、間接膽紅素(indirect bilirubin，IBIL)、丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT)、門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase，AST)、谷氨酰轉移酶(glutamyltranspeptidase，GGT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)。

三、統計學處理

結果

1.兩組病人麻醉效果比較:兩組病人起效時間、完全阻滯時間、恢復自主呼吸時間、手術時間、意識消失濃度以及丙泊酚總量比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人麻醉效果比較

2.兩組病人不良反應發生率比較:L組和M組頭暈發生率分別為14.29%(9/63)和4.76%(3/63)，頭痛發生率分別為11.11%(7/63)和7.84%(5/63)，惡心、嘔吐發生率分別為7.84%(5/63)和9.52%(6/63)，寒戰發生率分別為1.59%(1/63)和0%(0/63)，兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3.兩組病人不同時間點ET及CGRP水平比較:兩組手術前ET、CGRP均值無統計學差異，兩組的ET均值T2、T3、T4比T1低(P<0.05)，而T5與T1無差異(P>0.05)。兩組CGRP均值T2、T3較T1升高(P<0.05)，T4、T5與T1無統計學意義(P>0.05)；在T2、T3時M組ET、CGRP均值與L組有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人不同時間點ET及CGRP水平比較

4.兩組病人生化指標比較:手術前兩組病人血脂和肝功能均無明顯差異(P>0.05)，手術后兩組病人ALT和AST較手術前升高(P<0.05)。L組TG、LDL手術后較手術前有明顯升高(P<0.05)，且與M相比有統計學差異(P<0.05)。見表3、4。

表3 兩組病人不同時間血脂水平比較

討論

丙泊酚誘導平穩、消除快、起效快，麻醉后胃腸道不良反應少見，被廣泛應用于臨床全身麻醉[6]。中長鏈丙泊酚乳劑是一種以中鏈甘油三酯替代傳統丙泊酚脂肪乳劑中的部分長鏈甘油三酯制成的新型丙泊酚乳劑[6-7]。本研究觀察使用不同劑型的丙泊酚對直腸癌腹腔鏡手術病人的麻醉起效時間、完全阻滯時間、恢復自主呼吸時間、手術時間、意識消失濃度以及丙泊酚總量無明顯差異，說明兩種劑型的麻醉效果無差別。同時兩組的不良反應發生率亦無明顯差異。與既往的報道一致[6-7]。

ET是由內皮細胞分泌的活性多肽，是人體最強的縮血管物質，研究表明組織缺氧、氧化代謝增強以及兒茶酚胺類物質均能刺激ET的分泌增加；而CGRP具有降低血壓及外周阻力、保護內皮細胞等作用[4-6]。研究證實人工氣腹在90分鐘以上可導致血管內皮系統損傷加重，使血清中ET與CGRP調節能力失衡，從而誘發心血管等嚴重事件的發生，而丙泊酚有調整這種失衡的作用[1，4]。本研究顯示兩組病人的ET水平在T2、T3均呈下降趨勢，表明兩種劑型的丙泊酚脂肪乳劑能通過抑制手術應激和炎癥反應的發生，使得ET生成明顯減少。另外ET手術結束后30分鐘開始上升，但仍低于手術前，直至1天后才與手術前持平，與既往研究不同[6-7]，可能與手術結束時腹部壓力驟降引起再灌注性損傷，同時二氧化碳經腹壁腸管等部位吸收入血，形成暫時性高碳酸血癥等，損傷血管內皮細胞所致。CGRP在 T2、T3有所上升，說明發揮內皮系統損傷保護作用；在T4、T5時基本跟手術前持平，說明手術后藥物此種保護作用消失較快。M組ET、CGRP僅T2、T3時優于L組，說明M組手術中的內皮系統損傷保護作用更強，可能與中長鏈脂肪乳劑為水溶性，脂肪乳的代謝清除相對較快，使得丙泊酚能夠更好地發揮這種保護作用。

表4 不同時間點病人肝功能指標比較

肝臟是機體糖、脂肪、蛋白質代謝的重要器官，直腸癌病人往往有腸道菌群失調以及腸道感染等，腸道細菌以及產物進入肝臟，引起或加重肝臟的炎癥[8]。本研究手術后兩組病人ALT和AST明顯升高，可能與手術時間較長肝臟缺血缺氧，以及再灌注損傷，腸內菌群易位，從而導致肝臟的炎癥加重和肝損傷[9-10]。但不同劑型的丙泊酚對肝損傷作用并無差異。與既往報道不一致[10]。L組病人術后TC和LDL水平的升高，并與M組有差別，可能與中長鏈脂肪乳的水溶性約為長鏈脂肪乳的100倍，易被水解代謝清除，而長鏈脂肪乳在體內蓄積所致[11]。

綜上所述，不同劑型的丙泊酚對直腸癌腹腔鏡手術病人的麻醉作用相當，對二氧化碳氣腹造成的內皮系統損傷均有保護作用，中長鏈脂肪乳劑優于長鏈脂肪乳劑。肝功能損傷無明顯差別。長鏈脂肪乳劑有脂代謝異常的風險。中長鏈脂肪乳劑有一定的優勢。