漿細胞性乳腺炎合并浸潤性導管癌誤診一例

梁爍 王聰 姚昶 許巖磊 趙倩馨

病人，女，44歲。3個月前自行觸及右乳腫塊。2019年7月17日乳腺彩超檢查提示：(1)雙側腺體層增厚，腺體層邊界不平整，內部結構紊亂，回聲不均勻。CDFI：腺體內可見少量點狀血流信號。(2)右乳內上方下見2.1 cm×1.2 cm低回聲區，呈分葉狀，內部回聲不均，CDFI：病灶內部未見血流信號。(3)右側乳腺內見數個低回聲區，其中一個位于外側，大小約0.6 cm×0.4 cm，CDFI：病灶內部未見血流信號。超聲檢查提示：雙側乳腺增生；右側乳腺上方低回聲包塊，彈性評分3分，BI-RADS4A類；右乳低回聲結節，彈性評分2分，BI-RADS3類(圖1)。經空芯針穿刺活檢，病理示：(右乳腫塊穿刺標本)條索狀乳腺組織示乳腺腺病，局部間質膠原纖維增生伴小灶淋巴細胞及漿細胞浸潤，局灶導管擴張(圖2)。后于門診口服中藥調理，2019年9月20日至我院復查乳腺彩超檢查，提示右側乳腺上方低回聲包塊較2019年7月17日片稍增大(圖3)。

2019年9月25日入院行右側乳房病損局部切除術，期間行乳腺B超檢查，提示雙側乳腺增生；右乳上方低回聲包塊，彈性評分3分，結合穿刺考慮漿細胞乳腺炎，BI-RADS3類；右乳低回聲結節，BI-RADS3類(圖4)。術后病理檢查：(右乳上方腫塊)結合常規及免疫組化，乳腺浸潤性癌，非特殊類型(浸潤性導管癌)，Nottingham分級為3級，腫塊大小1.8 cm×1.6 cm×0.5 cm，未見明顯脈管癌栓及神經侵犯。腫塊緊鄰切緣。(約0.1cm)。免疫組化：浸潤性癌表達：GATA3(+)，ER(-)，PR(2%中等+)，Ki-67(50%+)，Her-2(3+)，AR(約40%弱+)，P120(細胞膜弱+)，E-cad(+)；浸潤性癌周圍表達calponin(-)，P63(-)；CD31(顯示脈管)，D2-40(顯示脈管)(圖5)。

1a:右乳分葉狀腫塊;1b:右乳數個低回聲區;1c:右乳上方腫塊彈性評分;1d:右乳低回聲區彈性評分

a:乳腺導管局部擴張;b:乳腺小葉內見小灶淋巴細胞及漿細胞浸潤

a:右乳分葉狀腫塊(2.6 cm×1.5 cm);b:右乳外側低回聲區(0.8 cm×0.5 cm)

a:右乳分葉狀腫塊;3b：右乳分葉狀腫塊彈性評分;3c：右乳9：00低回聲結節

2019年10月8日，入院時自述心情煩躁，無乳痛，無紅腫，無皮膚破潰，無橘皮樣改變，無乳頭凹陷，無胸悶心慌。2019年10月10日在全麻下行右側乳房切除伴同側腋窩淋巴結活檢術。術后病理檢查：(1)右乳上方腫塊切除術后，殘腔中未見癌殘留，局部可見急慢性炎細胞浸潤、多核巨細胞反應和肉芽組織形成。(2)乳頭及乳暈、四周及基底切緣未見腫瘤組織殘留。(3)查及美藍染色淋巴結4枚未見癌轉移(0/4)，查及非美藍染色淋巴結5枚未見癌轉移(0/5)。病理分期：IA期(T1，N0，cMO)(病理分期參照AJCC第八版)(圖6)。

術后神志清楚，病情平穩，排除化療禁忌后于2019年10月18日行第一次輔助化療，化療方案為EC-TH。

討論空芯針穿刺活檢為乳腺腫瘤首選活檢，具有較高的靈敏度和特異度。但是由于針頭較小，需要多次、反復插入病灶以獲取足夠的樣本材料，這種間斷取材的方式，在腫塊較大時，由于其內部組織結構較為復雜，很難取得完整的病變樣本，又由于穿刺針由彈簧驅動，在激發的瞬間可控性較差，也可導致取材偏差，故臨床上會有假陰性結果產生[1]。本例病人由于乳腺癌臨床表現不明顯，在穿刺過程中又未獲取到瘤體部分的組織，臨床上對于腫瘤的良、惡性判斷過分依賴于穿刺病理報告，未對乳腺彩超所示“低回聲”、“分葉狀”等惡性征象引起足夠重視，從而產生了誤診。

a、b:異型明顯腫瘤細胞呈浸潤性生長

為降低此類誤診的發生率，穿刺活檢應注意以下幾點：(1)治療無效時應再次行穿刺活檢或進行鉬靶、MRI檢查。該病人乳腺超聲檢查示腫塊“低回聲”“呈分葉狀”，應高度懷疑惡性腫瘤，為防止錯過最佳治療時期，在對漿細胞性乳腺炎對癥治療3周后復查示腫塊增大時，就應考慮誤診可能性，可再次行空芯針穿刺活檢復查病理。Fishman等[2]報告73例乳腺病變超聲引導14G空芯針穿刺活檢的結果，穿刺取樣1次、2次、3次、4次的診斷符合率分別為70%、92%、96%和100%；或進行MRI檢查，據統計，乳腺MRI檢出浸潤性乳腺癌的靈敏度接近100%，并且有助于發現其他影像學檢查不能發現的多灶性和多中心病變[3]；同時，乳腺鉬靶結合超聲檢查，可有效改善乳腺癌的早期診斷率[4]；若條件允許，甚至可以建議病人進行真空輔助穿刺活檢或開放手術活檢。(2)穿刺時應多方向取材，重視取材數量。同一病灶內可能存在多種病理進程不同的組織細胞，多方向、多點取材可以盡可能多地獲取全面的標本量，提高病理診斷的準確性[5]。穿刺時應由淺至深、由上至下多方向取材，取材標本以白色腫塊組織為宜。Youk等[6]指出應該重視穿刺數量。取材數量為1、2、3、4條的病理準確性分別為70%、92%、96%、100%,故目前認為CNB取材數量應≥4條。(3)選擇超聲引導優于徒手穿刺。Dillon等[7]回顧性分析了2 427例空芯針穿刺活檢的結果，1 279例超聲影像引導穿刺、739例徒手引導與409例X線影像引導，假陰性率分別為1.7%、13%和8.9%。為獲取更有價值的病理診斷信息，臨床應嚴格在超聲引導下進行穿刺。

6a、6b：殘腔周圍見較多急、慢性炎細胞浸潤及多核巨細胞反應;6c、6d：淋巴結未見癌組織轉移

漿細胞性乳腺炎合并乳腺癌較為少見，國內外罕見報道，在1984年《Chinese Journal of Cancer》雜志刊登的1例漿細胞乳腺癌并發乳腺癌中，患者乳房腫塊邊緣不清、與皮膚粘連、乳頭內陷、可在腋下捫及淋巴結等典型乳腺癌及其轉移征象明顯[8]。由此可推斷，漿細胞性乳腺炎合并乳腺癌的病人，按照疾病進展的不同，兩者的臨床表現皆可出現。臨床上應與炎性乳腺癌、惡性分葉狀腫瘤等疾病鑒別。

目前，漿細胞乳腺炎的最有效治療方式仍然是手術治療，而對于乳腺癌，應以手術治療為主，輔以合理有序的綜合治療策略[9]。綜合考慮，對于漿細胞合并乳腺癌病人仍應以手術治療為主。空芯針穿刺活檢病理檢查具有一定的假陰性率，臨床上應避免過分依賴于穿刺病理結果，對于臨床表現及其他輔助結果應提高重視，及時調整治療方案，以免錯過患者最佳治療時機。