住院電子病歷無紙化的優點以及存在的問題及應對

呂梅秀

在醫療行業現代化發展建設中，醫療質量與效率一直是醫療單位重點關注的問題，這就導致病歷成為了日常醫療工作中不可或缺的重要組成部分。通過病歷可以使患者得到及時全面的救治，并且醫務人員在工作中也可以通過病歷對患者基本情況進行了解，進而有效提高醫務人員工作質量與效率。但是在對病歷檔案進行管理時卻存在很多問題，例如在管理過程中隨著就醫患者數量的增加，越來越多的紙質病歷出現在了檔案管理室中，使得工作人員無法有效開展基礎工作。所以，為了適應數字醫院病案管理需求，有效提高醫療檔案管理效率，并將醫療管理推向現代化發展進程中，醫院從2020年3月開始住院電子病歷實行無紙化歸檔。本文主要就電子病歷無紙化的優點以及存在的問題及應對進行探討。

1 住院電子病歷現存的問題

隨著醫院規模的壯大和業務的擴展，住院患者人數與日俱增，醫院的病案管理工作出現了滯后的問題，其管理質量與效率都受到了影響，最終使得與醫院發展無法同步。筆者所在醫院是一所三級甲等綜合性醫院，實際開放床位為900張，目前庫存病案為40余萬份，年出院病案3萬余份。為了有效提高醫院病案管理工作質量與效率，解決醫院儲存能力緊張問題，我院住院病歷經歷了從紙質向電子病歷過渡，電子病歷向無紙化歸檔的階段。在實際應用過程中面臨一些新的問題，筆者就對無紙化電子病歷存在的問題進行探討。

1.1 認識的誤區

雖然說在近幾年發展過程中，越來越多的醫療單位將電子病歷無紙化工作應用了起來，但是反觀一些醫院在實際工作中還是存在一些問題，部分醫院在工作中經常會出現這樣的理念，只要應用了電子病歷系統，或者在為患者診斷過程中不打印病歷，就算是開展了電子病歷無紙化工作。這種理解十分片面，甚至這一工作理念僅僅來自于電子病歷無紙化的字面意思。因此在工作與發展中需要注意，電子病歷無紙化工作一定要遵循國家對醫院無紙化電子病歷的規定開展，并對國家提出的規范進行總結分析，進而有效提高電子病歷無紙化工作質量與效率[1]。

1.2 范圍的界定

電子病歷無紙化工作的開展，不僅僅需要電子病歷系統加以輔助，在實際工作中還需要更多的技術與應用系統加以支撐，才能有效開展電子病歷無紙化工作。雖然我國有關部門并沒有對電子病歷無紙化的范圍進行界定，但在實際工作中卻了解到，出現在醫療過程中的每一環節都需要被納入電子病歷無紙化范圍中。

1.3 管理的缺陷

盡管在管理過程中，醫院內部的管理部門已經提出了相應的工作指導意見，但在實際工作中還是會出現管理缺陷，究其根本原因是因為醫院內部受傳統管理模式影響，在利用原有的管理方式開展工作。即使在工作中融入了電子病歷無紙化，其運行與管理理念還是存在一些問題，例如在管理過程中實際管理者的觀念就存在限制問題，一些管理工作還在利用傳統方式去開展，這就導致現代化電子病歷無紙化工作受傳統管理理念影響，最終影響到管理工作有效開展，同時其管理模式也愈發畸形[2]。

1.4 法律的認可度

雖說電子病歷在近幾年發展過程中受眾程度越來越高，但是在另一方面，這一工作方式還是會受到限制與影響。例如在出現了醫療糾紛時，部分法院就會對電子病歷產生質疑，并要求醫療單位提供紙質病歷來證實電子病歷的可信度，但是電子病歷自應用后，紙質病歷就開始被逐步代替，這就導致電子病歷因為法律層面的認同度不足，經常會出現運行效率受限的問題[3]。

2 技術要求

在管理過程中深度落實電子病歷無紙化工作，需要將技術問題重視起來，以保證可以將醫療文書無紙化存儲工作有效開展，并加大對各類醫療文書無紙化的建設，本段筆者就對幾類醫療文書的無紙化建設工作進行總結。

2.1 數據源的無紙化要求

首先需要重點關注的是數據源的無紙化要求，在醫院管理與運行過程中，患者的數據源被分為了四種不同的設備類型，分別為大型檢查、小型檢查、各類檢驗、輔助檢查。首先是大型檢查設備，其中包含了核磁、超聲、介入、放療等設備。其次是小型檢查設備，其中包括了心電圖、腦電圖等。還有就是各類檢驗設備，比如病理、檢驗、輸血科等。最后是輔助檢查設備，例如骨密度掃描、耳科檢查等。在管理過程中需要利用合理的方式建立通信與數字成像借口，以保證在數字化無紙化工作開展后，可以有效提高管理與工作效率，進而滿足各項現代化管理工作需求。

2.2 醫療過程的無紙化要求

在醫院電子病歷無紙化工作開展過程中，醫院還需要對患者就診時的數據進行總結歸納，將患者的各類報告單收集起來，利用數字無紙化的方式進行有效管理，以保證可以利用信息化的方式將系統進行有效優化與完善，最終真正達到無紙化的目的。

2.3 醫患互簽的無紙化要求

在管理過程中要做到徹底無紙化，需要對互簽環節進行有效管控。在實際工作中有很多醫療環節需要醫生與患者或患者家屬進行互簽，這就導致在工作中無法完全落實無紙化建設。在管理過程中可以對互簽環節進行優化，有效提高無紙化建設效率，例如應用技術手段讓患者或患者家屬在移動終端上進行簽字，在簽字前讓患者或患者家屬認真閱讀知情同意書內容，最終配合數字認證的進行簽字并按壓指紋，以保證可以有效提高無紙化建設效率，并保證簽字的合法性[4]。

2.4 外院病案的無紙化要求

筆者所在醫院為莞南地區集醫療、教學、科研及預防保健為一體的三級甲等綜合性醫院，承擔周邊地區的一些救治任務。醫生在診療過程中會接收到其他醫院轉入的患者，也會參照其他醫院的病歷資料為患者制定合理救治方式。醫院需要將外院的紙質病歷資料利用現代化方式進行數字轉化，將紙質病歷與本院電子病歷整合，使紙質病歷能夠出現在醫院建立的電子病歷系統中，最終有效提高醫療救治效率與質量，同時推動醫院電子病歷無紙化建設工作。

2.5 電子病歷的歸檔管理

電子病歷的一致性需要得到重點關注，若是電子病歷出現了一致性較差的問題，就會導致管理工作效率與質量受到影響。在管理過程中需要將醫療文書、醫院信息管理系統（hospital information system，HIS）的醫囑、醫學影像傳輸管理系統(picture archiving and communication systems，PACS)的報告單及圖像、實驗室信息系統（laboratory information system，LIs）的檢驗報告、麻醉記錄單等等信息內容制定相應的歸檔計劃，以保證在管理過程中可以有效提高電子病歷一致性，同時將醫院內部電子病歷的有效性進行提升。

3 電子病歷無紙化的優勢

3.1 節省空間

近幾年，隨著醫院業務的增長，住院患者人數的增加，紙質病案數量越來越多，需要占用大量的存放空間，病案工作人員無法做到定期實時調整病案。我院信息科工程師自主研發的電子病歷無紙化歸檔界面，由醫師提交電子病歷后自動傳輸至歸檔系統儲存，并做數字化的備份，很大程度解決了紙質病歷歸檔的空間問題。

3.2 節省人力

紙質病歷歸檔在管理過程中需要人工開展各項工作，而電子病歷無紙化歸檔對相應流程進行優化，在管理過程中取消了病歷打印、整理、送交、審核等工作流程，當患者的電子病歷建檔結束后，其內部信息就會被傳輸到管理平臺中，進而有效節省了大量檔案管理人力消耗[5]。醫院自2020年3月住院電子病歷實行無紙化歸檔后，病案組工作人員由9人減至5人，取得了良好的效果。

3.3 節省時間

紙質病歷的調取較為繁瑣，無法實現患者信息互聯共享，醫務人員工作效率受到嚴重影響。而電子病歷工作模式出現后，醫務人員可以在電腦上對患者的病情進行了解，進而有效提高診斷效率，節省時間，同時也為患者就醫帶來了便利。

3.4 節省財力

隨著醫院規模不斷壯大，醫院經營管理成本消耗越來越高，其中也包括紙質病歷管理。在就醫人數不斷增加的環境中，紙張與打印成本消耗呈現了明顯上漲的趨勢。而利用電子病歷無紙化歸檔后，可以有效降低成本消耗，同時提高醫院單位自身經濟效益。

3.5 規范及方便醫生病歷書寫

醫務人員病歷書寫過程中經常會出現遺漏的問題，同時醫生書寫的字跡比較潦草，為了有效解決這一問題，就需要將電子病歷應用起來，進而有效幫助醫生規范病歷書寫。例如，針對某一科室會有相應的病歷填寫頁面，醫生只需要在相應的必填項里進行填寫即可，進而有效記錄患者的整個就醫流程[6]。

4 電子病歷無紙化的問題及解決方法

4.1 法律效力

在當前電子病歷應用與落實過程中，法律效力問題一直是醫療部門重點關注的問題，因為病歷有時可以對醫療糾紛進行有效控制，若是電子病歷不具有法律效力，那么就會對醫院的基本工作帶來影響。在發展過程中，有關部門就要制定出相應的解決計劃，進而有效提高電子病歷法律效力，并賦予其法律價值。這樣才能有效提高電子病歷應用效率，使其具備相應的法律效力。

4.2 保密意識

由于電子病歷系統應用后，大部分患者資料都在病歷系統中，安全問題成為了需要重點關注的問題。若在日常工作中醫務人員沒有相應的系統保護意識，就會導致患者信息被泄漏，這不僅對患者的隱私權是一種侵犯，同時也不利于醫療單位長久穩定運行。所以在工作中醫務人員就需要加強系統安全保護意識，同時還要明令禁止在工作中出現帳號共享的問題，進一步提高電子病歷管理效率[7]。

4.3 信息安全問題

信息安全問題是繼保密問題后的另一重點問題，因為在管理過程中需要利用信息系統對數據進行保存，例如，醫院信息管理系統（hospital information system，HIS）、醫學影像傳輸管理系統（picture archiving and communication systems，PACS）、病案管理系統（Micro soft）等等，這些系統都需要利用數據服務器進行上傳，在實際工作中就需要相關工作人員提高警惕，進而有效提高病歷信息安全性。相關工作人員需要對信息系統進行保護，例如硬件、軟件、數據、基礎設施等，避免在運行管理過程中因為外界或內部影響因素導致信息泄漏，最終有效提高電子病歷無紙化建設效率與質量。

4.4 無法電子化的紙質文書的處理

對于無法電子化的紙質文書例如心電圖報告單、胎兒監護圖、新生兒記錄單等，醫院在無紙化歸檔保存過程中利用高拍儀及掃描儀獲取圖片，隨后將圖片轉化成為PDF格式進行存儲，利用翻拍技術將這部分文書與電子病歷進行整合，實現各系統間無縫鏈接，保證各系統數據的高度共享，形成完整的電子病歷歸檔。

5 規范化的電子病歷質量控制流程

在當前社會快速發展背景下，電子化病歷檔案以及無紙化管理工作已經成為必然的趨勢，但是反觀一少部分臨床醫師仍未將病歷書寫的問題高度重視，這就導致病歷的法律權威性受到威脅，因為不規則的書寫字體無法作為證據出現。所以在發展過程中，各醫院就需要重點針對這一問題進行優化，以保證可以有效提高醫務人員對病歷書寫的關注度，那么在工作中可以通過合理的方式對管理工作進行規范化建設[8]。我院在管理過程中落實電子病歷醫生和護士三級質控制度，首先是主管醫師和責任護士需要在患者入院72 h內完成質量控制，其次是在患者出院后的24 h內將患者所有病歷進行整合歸檔，再由科室質控員點擊歸檔按鈕，最后是科室主任或護長在患者出院后72 h內質控完該份病歷（見圖1）。若發現評分有誤、單向否決的病歷及時處理，以保證電子病歷質量得到有效提升，并為無紙化檔案儲存工作打下基礎。

圖1 電子病歷系統

6 對于規范化電子病歷歸檔模式分析

6.1 利用系統管理提高病歷安全性

在問題中筆者已經提出需要加強病歷的安全性，如何有效提高病歷安全性問題需要深度思考，并利用合理的方式進行提升，這樣才能保證醫院長久穩定運行。在管理中首先就是需要提高數字證書認證效率，通過第三方機構處理來加強病歷的機密性[9]。與此同時，還可以利用臨床信息系統（clinical information system，CIS）以及開發第三方安全認證系統的方式提高數字證書合理性，以保證在后續工作中能夠持續不斷的為病歷提供安全防護，并在不斷優化過程中有效提高病歷管理效率。

6.2 保證電子病歷的有效回收

在實際工作過程中，電子病歷無紙化管理需要具備極強的實時性，這樣才能有效將電子病歷的優勢展現出來。我院指定一名病案工作人員定期進行認證與驗收，以保證在病歷管理過程中可以將存在修改痕跡的病歷挑選出來，并安排醫務人員重新進行簽名認證，以保證電子簽名具有法律效力。最后就是在管理過程中一定要建立虛擬電子病歷庫，以保證在管理過程中可以有效對歷史數據進行查詢，同時還可以具備離線存檔以及異地讀取能力[10]。

7 建立終末電子病歷的管理模式

在無紙化病歷檔案管理過程中，若要保證病歷儲存的有效性，相關工作人員可以利用保密登記的方式，對病歷檔案的使用進行限制。例如將患者信息進行索引，以保證在分析過程中可以有效總結出歷史病歷特征，同時還可以在管理過程中制定借閱制度，以有效保證病歷的唯一性，同時還可以避免出現其他醫生對患者病歷進行調取的問題[11]。

8 討論

在當前醫療衛生事業快速發展背景下，住院電子病歷無紙化是必然趨勢。在實際工作中醫院需要利用合理的方式建立管理體系，有效降低人力、物力、財力的消耗，同時有效提高臨床工作效率。不僅如此，在管理過程中一定要保證相關工作人員的計算機應用能力過硬，因為這樣就可以有效降低工作人員體力勞動壓力，同時還可以全面落實電子病歷管理工作[12]。與此同時，在管理過程中醫院管理部門還需要建立專業的病歷信息咨詢服務平臺，進而有效提高臨床醫療質量，并保證檔案管理制度更加完善。筆者相信依托信息技術不斷深化發展，無紙化電子病歷工作開展一定會更加高效、合理，我國醫療行業也會隨著電子病歷無紙化工作的推進步入現代化發展進程中。

綜上所述，在當前這一醫療事業快速發展背景下，電子病歷無紙化工作的開展，能夠為相關醫療單位日常工作帶來怎樣的幫助。所以在實際工作中相關醫療單位就需要利用合理的方式建立管理體系，并在發展過程中將信息技術有效融入到實際工作中，通過更加現代化的方式有效提高醫療檔案室管理工作質量與效率，總之隨著信息技術不斷深化發展，醫療單位的無紙化電子病歷檔案工作開展一定會更加有質有量，我國醫療行業也會在電子病歷的推動下呈現出向好向上的發展趨勢。