復合型溝通模塊在手術室護理實踐中的建立和應用

戴瑩 王曉平 周曉萍

復合型溝通模塊（complex communication module，CCM）是常熟市第一人民醫院（以下簡稱“我院”）以患者為中心、以手術室護士為主體、以流程為導向、以簡化溝通模式和提高工作效率為目的而建立的溝通模塊，并指導護士臨床實踐。王超[1]研究顯示，目前國內外常用的護患溝通模式有SBAR溝通模式，即由現況（situation）、背景（background）、評估（assessment）、建議（recommendation）4個方面組成，是一種結構化、標準化的溝通模式[2]，溝通及時高效，適用于復雜特殊情況，如患者轉運交接等，但溝通過程較生硬，忽略患者的感受。CICARE溝通模式，是一種標準化醫患溝通模式，即由接觸（connect）、介紹（introduce）、溝通（communicate）、詢問（ask）、回答（respond）、離開（exit）6個步驟組成，能有效提高護士的溝通能力和患者對護士的滿意度[3]，缺點是溝通時間及內容難于控制。AIDET溝通模式，是一種常用的醫患溝通模式，即由問候（acknowledge）、自我介紹（introduce）、過程（duration ）、解釋（explain））、致謝（thank）5個環節組成，溝通流程簡單，可提高護理團隊的操作執行能力[4]，但溝通過于形式化，缺少實質性的人文關懷。SBAR、CICARE和AIDET溝通模式各有優缺點，適合場景不同。我院為JCI認證醫院，2019年底晉升為“三級”醫院，2019年完成住院手術2.13萬例，手術室的工作質量與醫院醫療質量密切相關。筆者建立和應用CCM指導護士實踐，以促進手術室護理質量的提高和優質護理水平的提升，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年1—12月醫院手術室的手術患者91例、護士41人為研究對象并作為觀察組，采用的溝通模式為CCM。選擇2018年1—12月醫院手術室的手術患者86例、護士38人作為對照組，采用傳統型溝通模式（traditional communication methods，TCM）。兩組患者納入標準：擇期手術、各專科代表性手術，年齡18～75歲，無精神疾病，無認知溝通障礙。兩組擇期手術患者按骨科、胸外科、泌尿外科、普外科和婦科同比例抽取，觀察組平均年齡（51.74±13.05）歲，對照組平均年齡（54.65±12.86）歲，兩組患者年齡差異無統計學意義（t=1.496，P=0.136）。觀察組男性38例，女性53例，對照組男性38例，女性48例，兩組病例性別差異無統計學意義（t=0.325，P=0.746）。兩組護士納入標準：同年在職護士，其中年輕護士的界定參照《江蘇省年輕護士素質提高行動方案》[5]，即工作年限在10年以內的護士。醫生為本院在職手術醫生。本研究經醫院倫理委員會批準，研究對象均經患者和護士本人同意。

1.2 方法

1.2.1 復合型溝通模塊的設計

1.2.1.1 溝通模式整合 科室組織全體護士學習上述已報道的“三大”溝通模式，分析比較各溝通模式的優點和局限性，結合優質護理“優質、高效、低耗、滿意、放心”的總體目標；突出手術室護士對手術患者的全程護理，通過模擬患者，運用情景演練、腦力激蕩和直接訪問患者、問卷調查等方法以了解患者的心理感受與需求，體會不同溝通方法對患者心理的影響、溝通效果以及對手術室工作質量、效率的影響，對采集的數據由科室專家小組進行匯總、分析和討論，最后對“三大”溝通模式進行整合。

1.2.1.2 設計CCM 依據患者進入手術室的流程，對CCM進行設計：（1）護士先問候患者，自我介紹，安慰患者；（2）核對患者信息，了解患者當前情況和既往病史、基本資料；（3）詢問患者的特殊需求，解釋手術室的流程，需患者做好的具體配合；（4）回答患者的疑問，恰當使用非語言溝通技巧；（5）根據收集到的患者信息，結合特定手術要求，評估出當臺手術的配合重點；（6）手術結束感謝患者配合，并告知術后注意事項和康復建議等。對患者的轉運交接、身份識別、過床操作、手術等待、靜脈穿刺、麻醉及手術和手術結束等各環節中需要進行的溝通均進行了細致的語言設計、相應的操作配合和恰當的非語言溝通技巧聯合應用，設計出適用于整個手術室各環節的溝通方式。同時對涉及手術室與其他科室如：消毒供應中心、病理科、輸血科、病房等的聯系和醫護間的溝通也進行了溝通語言及方法的設計，豐富該模塊的內涵。接下去由護理組長先行實踐，對實際操作中出現的細節再組織討論，進一步補充完善并精簡，然后在高年資護士中進行推廣。通過1個月的實踐，在患者、醫生和護士各方面均獲得好評。

1.2.2 人員培訓 科室成立CCM培訓考核小組，護士長任組長，對全科護士進行培訓。培訓內容：從患者進入手術室到離開手術室的各個環節的溝通以及在整個手術過程中涉及到相關科室的聯系。培訓形式：集中講解、案例分析、情景演練、護理組長分組現場指導和護士長現場點評輔導。培訓考核：全體護士逐個完成考核，合格后在全科全面實施。

1.3 評價方法

1.3.1 滿意度 由科室自行制定患者和醫生對護士滿意度調查表。（1）患者滿意度包括：護士的服務態度、安全核查、答疑解惑、術前術中術后的持續關懷和護理技術、保護隱私等10個條目。（2）醫生滿意度包括：護士的服務態度、業務能力、患者管理能力、溝通能力、醫囑執行、責任心、和醫護合作等具體20個條目。兩種滿意度均有5個等級：滿意10分、較滿意8分、一般6分、較不滿意3分和不滿意0分，得分越高，滿意度越高。

1.3.2 護士溝通能力 由科室自行設計溝通能力考核表，內容包括：護士語言表達的條理性、及時性、正確性、完整度、語氣語調和非語言溝通技能共6個條目，每個條目按照Likert 4級評分法：好4分、較好3分、一般2分、差1分，對年輕護士進行評價。

1.3.3 護士臨床工作能力 按照江蘇省年輕護士工作能力督查表，把病房考核內容調整為適合手術室的考核內容，包括：手術安全核查正確執行、手術患者規范交接、預防手術并發癥措施落實、導管固定規范和術后宣教等對年輕護士進行專項考核，總分100分。

1.3.4 護理不良事件發生率 統計觀察組和對照組在各時間段中手術室發生的醫患溝通、患者安全和給藥、輸血、管路護理、手術清點、身份識別、標本處理、物品準備等護理質量方面的警訊事件、一般不良事件、臨界差錯和護理缺陷數量。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0統計軟件進行統計分析。計量資料用（）表示，兩組間均數比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料表示為（n，%），采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 滿意度比較

患者對護士的滿意度，觀察組和對照組各發放調查表各100份，收到有效表分別為91份、86份。醫生對護士的滿意度，觀察組和對照組各發放100份，收到有效表分別為95份、93份。觀察組患者對護士的滿意度（98.92±1.31）分，醫生對護士滿意度（97.71±1.47）分對照組患者對護士的滿意度（95.03±4.15）分，醫生對護士滿意度（94.55±2.41）分，患者和醫生對護士的滿意度，觀察組均優于對照組（P＜0.05）。

2.2 年輕護士溝通能力和臨床工作能力比較

對年輕護士的溝通能力和臨床工作能力進行測評。觀察組溝通能力測評41人，臨床工作能力測評24人；對照組溝通能力測評38人，臨床工作能力測評24人。觀察組溝通能力（23.17±0.97）分，臨床工作能力（95.46±1.44）分，對照組溝通能力（19.79±1.23）分，臨床工作能力（88.58±1.82）分，觀察組優于對照組（P＜0.05）。

2.3 護理不良事件發生率

統計CCM應用前后1年不良事件發生情況，觀察組明顯下降，詳見表1。

表1 兩組溝通方法在護理不良事件發生率方面比較（例）

3 討論

3.1 溝通技能提升

通過CCM的建立和臨床應用，護士的溝通技能得到快速提升。在溝通表達言簡意賅、條理清晰方面有了明顯的進步；溝通表達的正確性、完整性明顯提高；微笑、撫觸、手勢、眼神等非語言溝通技能在年輕護士中的運用也有所突破，溝通更具親和力；原來的語氣生硬也明顯好轉。張冬梅等[6]報道：解決在溝通交流中存在的問題是避免發生手術安全事件最有效、最經濟的方式。李桂芝等[7]在對醫源性醫療糾紛常見原因的研究中發現：交代不清、言語不規范、不嚴謹和態度冷漠是造成醫療糾紛的主要原因之一。CCM的建立就是針對上述問題的解決策略。本研究中觀察組較對照組護理不良事件、護理缺陷發生率明顯下降。

3.2 科學思維能力提升

楊文平[8]、陶曉燕[9]研究證明模塊化的管理模式讓護士工作更有條理性。通過研究發現，觀察組的護士工作流程更加程序化，原來一些缺少工作思路的護士思維能力明顯提升，工作雜亂無序的現象逐漸減少；CCM的應用促進了護士深入思考、分析的習慣，臨床發現問題的能力不斷加強，解決問題的能力也得到很大提高。由于患者法律意識的增強和醫患關系的不容樂觀，在溝通的過程中護士逐步學會如何保護自己，自覺學習探討法律知識和護理倫理知識，掌握溝通的技巧，學會“度”的把握。模塊化的管理模式促進了護士的成長。

3.3 臨床工作能力提升

隨著CCM的反復實踐，觀察組的護士臨床工作能力與對照組相比得到了全面提升，主要表現在以下：（1）護士全面掌握患者信息，臨床評估能力明顯提高。（2）與手術醫生的良好溝通，使手術物品準備更加齊全，手術配合度更高。（3）手術配合度的提高，提升了護士的應急處置能力，使患者得到更好地救治。（4）溝通過程與護理操作流程的不斷融合，使各流程規范執行力更高。（5）患者對交接流程全面規范地執行，解決了術中對病房帶藥交接不清的老問題。（6）整個溝通模塊的設計中包含各環節的患者安全核查內容，使得各時段手術安全核查執行率和正確率也顯著提高。（7）手術患者交接時的皮膚檢查成為常規而不再遺漏，積極落實壓瘡預防措施，觀察期間術中無壓瘡發生。（8）術后導管固定更加規范，減少了與病房護士的摩擦。（9）術后宣教從原先的“無”狀態得以改善，而延伸到整個圍手術期，使手術室護士的專業知識得到拓展。（10）深靜脈血栓的預防、體位并發癥的關注和術前預防用抗菌藥物的合理使用等均能得到很好落實，護士責任心明顯加強。模塊化的設計串聯著整個工作流程，護士工作能力極大提升，臨床各環節銜接更加順暢，工作效率顯著提高，護理質量大幅改善。在與患者的溝通中，護士也感覺到自身專業知識的有限與不足，主動學習現象不斷普及，學習氛圍濃厚。

3.4 積極心理資本的建立

手術室工作繁瑣、工作量大，責任重、超負荷工作是常態；手術室護士的專業知識在學校的學習中涉及的很少，基本依賴工作后的繼續教育；知識更新快，各種儀器設備和新技術層出不窮；護士壓力非常大。因此手術室護士是職業倦怠的高發人群[10]，離職意愿較高[11]。本研究發現，伴隨著護士溝通技能的大幅提升，護士的工作自信心、工作熱情有了顯著提高。鞠永霞[12]的研究證明：臨床護士積極心理資本與溝通能力成正相關。在我院的實踐中也反向證明：溝通能力的提高促進了護士積極心理資本的建立，減少負面情緒，進一步提高了科室工作質量及和諧度。而模塊化的管理模式化繁為簡，有助于降低護士工作壓力，更易被臨床護士接受。

3.5 護理質量再上新臺階

CCM的不斷應用，使我院手術室護理質量再上新臺階。（1）良好的溝通促進了護士與患者的互動，護士更能全面掌握患者情況，了解患者需求和心理特點，從而給予更具針對性的護理措施，如適當提高手術室室溫、使用保溫毯，落實防止低體溫的各項措施，提高了患者的滿意度。（2）護士配合使用非語言溝通技巧，有利于緩解患者的緊張情緒，減輕生理和心理應激反應[13]，使患者以最佳的狀態接受手術。（3）護士在滿足患者需求的過程中，會不斷想辦法，如指導患者肌肉放松、冥想、播放舒緩音樂、心理引導、介紹成功案例等，這些服務的創新，提升了手術室護理服務品質。（4）溝通模塊的設計時也完善了一些特殊情況的溝通程序和步驟，如：術中口頭醫囑的執行，緊急搶救下的配合，使溝通更加有效，避免溝通不暢造成差錯事故，保障了患者的安全。（5）在溝通過程中，護士也會發現一些流程銜接上的問題，提出建設性意見，營造建言獻策的良好氛圍，參與質量管理的意識不斷加強。（6）溝通的過程也是不斷學習的過程，低年資護士通過高年資護士各環節的溝通可以更加理解各項工作的流程、內涵、關注點及注意事項，促進了年輕護士的進步。高年資護士在溝通的過程中不斷完善專業知識和表達能力，也促進了科室師資隊伍的建設。（7）護士對患者情況的全面了解，術中的全程關注，與醫生的主動溝通，讓醫生更放心、更專心手術，手術質量和工作效率得到提高，醫生對手術室護士的滿意度不斷提高，醫護關系更加和諧。（8）與相關科室間溝通技巧的提升，也減少了科室間的矛盾，有利于科室間的協作。

護患溝通能力是護士執業必備的崗位能力，年輕護士溝通技能的缺乏一直是護理管理的難點。作為基層一線的管理者，既要學習各種專業知識和先進經驗，也要避免生搬硬套，必需聯系實際。CCM的建立與應用就是從臨床實踐出發，結合具體實際、整合現有資源、優化各個流程、細致指導實踐，才能收到超預期的效果。這不僅提高了年輕護士的溝通和臨床工作能力，而且全面、進一步促進了手術室質量的提高，實現優質護理水平的提升。