PDCA在出院病歷回收管理中的應用

楊宏櫞

病案作為醫療、臨床教學、科研等活動中的重要檔案資料，是處理醫療糾紛、醫療保險、傷殘和司法鑒定的重要依據[1-2]。較多大型醫院存在病歷回收管理困難，病歷歸檔不及時的問題。有文獻表明[3]，PDCA循環理念進行病案質量管理，能顯著提高病案質量，縮短病案的歸檔時間和降低病案丟失率，同時醫護人員以及患者對病案管理的滿意度大大提升。PDCA循環又叫戴明環，是英語單詞plan（計劃），do（執行），check（檢查）和act（處理）的第一個字母縮寫，是全面質量管理所應遵循的科學程序。全面質量管理活動的全部過程，就是質量計劃的制定、實施、檢查、改進的過程，這個過程是按照PDCA循環，不停頓周而復始的運轉，每一次循環都把質量推向新的階段。2019年9月某院開展醫療質量持續改進工作，病案統計科以“提高出院病歷及時歸檔率”為主題，采用PDCA循環法，對出院病歷回收管理工作進行改進[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集某院2019年1—8月（4—5月除外）未使用PDCA循環法的常規病案回收管理的病歷回收資料作為對照組，由于該院2019年4—5月更換HIS系統，為排除更換HIS系統帶來的影響，剔除4—5月數據。收集該院2019年9—12月使用PDCA循環法改進后的病案回收管理的病歷回收資料作為觀察組。分別整理出每月3個工作日、5個工作日、7個工作日病案歸檔率，觀察PDCA循環法改進前后其變化情況。

1.2 方法

病案統計科成立病案歸檔質量持續改進小組，遵循PDCA的活動法則，對病案歸檔工作進行管理[5]。

1.2.1 計劃階段 某院為一家開放床位超2千的大型教學醫院，2019年8月以前一直存在病歷歸檔不及時的情況。2019年全國三級公立醫院績效改革，對病案首頁上傳的及時性和準確性有了更嚴格的要求，病案統計科與全院聯合行動，制定提高出院病歷及時歸檔率，3個工作日歸檔率大于90%的目標[6]。

1.2.2 執行階段 調研影響計劃目標實現的因素；病案統計科采用頭腦風暴法和專家訪談相結合的方法，組織2019年上半年每月歸檔率位于倒數十名頻次最高的10個臨床科室、病理科、信息中心的資深專家及業務骨干參與調研，分析影響病歷遲歸檔的主要原因。針對調查分析的各項原因，制定相應改進措施，由病案管理委員會聯合各相關部門開展實施。

1.2.3 檢查階段 病案統計科每月對病案歸檔情況，按3個工作日、5個工作日、7個工作日病案歸檔率進行統計總結，分析病案歸檔率變化情況，定時向病案歸檔質量持續改進小組進行反饋。

1.2.4 處理階段 通過對照比較PDCA在病案回收管理中開展前后的病案歸檔率變化情況，評價此次PDCA法則應用的成效，總結經驗，鞏固成果，同時發現存在的問題，提出下一個PDCA改進的方向。

1.3 觀察指標

對比使用PDCA循環法改進前后的每月3個、5個、7個工作日病案歸檔率，評價PDCA循環法在此輪改進中的效果。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0計算數據，以（n，%）表示計數資料，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2019年9月實施PDCA循環法改進出院病歷回收管理后，病案及時歸檔率顯著提高，病案歸檔率在8—10月上升明顯，10—12月歸檔率變化情況趨于平緩。2019年1—8月（4—5月除外）對照組和2019年9—12月觀察組，病案歸檔率總體水平差異明顯，3個工作日歸檔率從PDCA改進前的28.07%提高至改進后的62.52%，5個工作日歸檔率從改進前的54.68%提高至改進后的86.21%，7個工作日歸檔率從改進前的74.19%提高至改進后的94.29%。詳情見表1和表2。

表1 2019年1—12月病案歸檔情況（4—5月除外）

表2 2019年PDCA完善前后病案歸檔情況

3 討論

出院病歷是否及時歸檔直接影響病案首頁統計上報的數據準確性和疾病、手術編碼質量，關系到三級公立醫院績效改革考核醫療評價和醫保付費[7]。經過此輪PDCA循環法，調查分析該院病歷遲歸檔存在以下原因：（1）目前的病案回收管理制度不完善，對于病歷歸檔情況，只有扣罰沒有激勵措施，各級醫務人員積極性不高。（2）該院屬于教學醫院，臨床科室醫生輪轉快，病歷書寫培訓力度不夠，部分醫務人員不了解病歷回收管理中的時限性要求，導致拖延現象嚴重。（3）部分外科科室開展日間手術多，住院時間平均1～2天，病床周轉率高，各級醫務人員忙著收治大量的患者，缺乏足夠時間書寫和整理病歷。（4）病理報告時間長，影響病案首頁診斷書寫和病歷完整性。（5）病區電腦設備不足，導致醫務人員不能及時書寫打印病案[8]。

執行階段，病案歸檔質量持續改進小組完善了病案管理制度，重新修訂了《出院病歷歸檔及完善管理制度》《病歷質量控制方案》，通過醫院黨政聯席會議決議，通過醫院層面以紅頭文件形式發放到各臨床科室，明確出院病歷必須在患者出院后3個工作日內完成歸檔工作，3個工作日內歸檔并且完整規范的病歷給予住院醫生、主治醫生獎勵，超出3個工作日的出院病歷按超出的時間給予相應的處罰。病歷質量控制實行專科主任負責制，由主治醫師、住院醫師具體實施，明確了各級醫師的職責[9]。

病案統計科在與人事、教學部門合作開展職工統一崗前培訓的基礎上，增加每年一次深入各個臨床專科的科室培訓，宣傳解讀病案書寫和病案管理的要求與重要性[10]。

通過醫院統一安排，病理科和信息中心，（1）通過提高信息化，使用電子簽名提高病理報告的及時率；（2）對開展日間手術多的外科病區的病理報告，給予適當的優先處理，減少臨床科室等待時間；（3）增加完善病區電腦打印設備，提高臨床醫務人員的工作效率。

病案統計科與臨床病區加強聯系與反饋工作，每周2次紙質未歸檔出院病歷名單發放到臨床科室，每周1次遲歸檔出院病歷名單及統計表發送給臨床護長、醫生微信群，并以短信形式發送至科主任。

檢查階段，每月的病案歸檔情況由病案統計人員進行統計，將每月匯總統計表交給質控管理部門審核并在醫院內部網公示，獎罰名單交質控管理部門審核后由財務科進行經濟上獎勵或扣罰。

通過4個月的病案回收PDCA管理工作，出院病歷及時歸檔率短時間內大幅提高，但是在實施2個月后就進入瓶頸期，病歷3個工作日歸檔率在10—11月停滯在67%左右，未繼續明顯增長，未達到90%的目標。可能存在以下原因：（1）實施PDCA的時間尚不足半年，改進后的成效還未完全展現。（2）開展日間手術臺次多、病床周轉率高的部分臨床外科，醫務人員工作壓力大，缺乏足夠時間書寫整理病歷的問題尚未找到解決辦法。

4 結論

做好出院病歷回收管理工作是一項長期工作，此輪PDCA改進工作中制定了行之有效的各項規章管理制度，必須堅持貫徹執行。獎罰分明有利于調動臨床醫務人員病案歸檔工作的積極性，同時多層級多渠道地催繳病歷，保持信息通暢，也有利于醫務人員了解病案歸檔工作進度及重要性，有利于病案歸檔工作的開展。為做好病歷回收管理持續改進，病案統計科需每月堅持做好歸檔情況統計工作，分析逐月的歸檔率變化情況，在3個工作日未達90%前，連續3個月以上3個工作日歸檔率不再增長或出現下降，應該組織新一階段的PDCA，分析目前實施方案的不足，調研歸檔率排名后十名的科室，面對面地與科室負責人和護士長溝通，具體了解這些科室存在的問題，協助其一起整改，同時邀請病歷回收管理工作表現優秀及進步顯著的臨床科室分內科、外科介紹經驗，做到保持先進，補齊短板，最終實現全院出院病歷3個工作日內歸檔的目標[11-12]。