氟比洛芬酯聯合鎮痛對老年髖部手術患者免疫功能的影響

龔明富 郭影影 吳春玉 徐方志

目前我國已步入老齡化社會，老年人口數增多，相關數據統計，目前我國年齡≥60歲人口數占總人數17.14%[1]。老年人因骨質流失，骨質強度降低，機體平衡性及肌肉協調性變差，易發生跌倒而骨折，其中以髖部骨折較常見。手術是治療髖部骨折有效手段，手術作為一種有創操作，術后易出現炎癥反應，加之術中刺激骨膜，術后患肢腫脹，導致髖部手術后出現劇烈疼痛，影響康復訓練，不利于髖部功能恢復。因此，積極進行術后鎮痛尤為必要。氟比洛芬酯作為環氧化酶抑制劑，可抑制炎癥反應，并減輕機體應激反應，現廣泛應用于術后及癌癥鎮痛[2]。相關研究指出，應激反應會加重疼痛，并影響免疫系統[3]。本研究中，將氟比洛芬酯應用于老年髖部手術患者中，并對疼痛程度、炎癥指標、免疫指標等進行觀察，旨在探索氟比洛芬酯鎮痛在老年髖部手術患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機對照試驗，經醫學倫理委員會批準。納入標準：（1）經X線、CT檢查確診，符合髖部骨折[4]診斷標準；（2）美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ～Ⅲ級；（3）擇期接受髖部手術者；（4）年齡≥60歲；（5）患者及其直系親屬知情，簽署知情同意書。排除標準：（1）合并內分泌、消化系統、免疫系統疾病患者；（2）存在慢性炎癥；（3）近期使用過影響免疫系統藥物患者；（4）存在重要臟器功能不全；（5）合并惡性腫瘤。選擇2017年8月—2019年6月本院收治的80例老年髖部手術患者，按隨機抽簽法分為2組，各40例。觀察組中，包括男性24例，女性16例；年齡62～82歲，平均年齡（71.16±5.35）歲；手術方法：內固定術22例，關節置換術18例。對照組，包括男性21例，女性19例；年齡61～84歲，平均年齡（71.25±5.42）歲；手術方法：內固定術25例，關節置換術15例，兩組髖部手術患者臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

患者入手術室，進行無創血壓、血氧飽和度、心電圖以及脈率監測，開放外周靜脈通路，選擇腰椎2、3間隙進行穿刺，蛛網膜下一次性注藥布比卡因6～12 mg，留置硬膜外導管，必要時給予腰-硬聯合麻醉。術后4～6 h待患者麻醉平面消退后予以靜脈鎮痛治療。對照組：采用舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司；國藥準字H20054171，規格：2 mL：100μg）鎮痛，150μg，溶劑為生理鹽水100 mL，按2 mL/h速度持續靜脈泵入。觀察組：采用氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司；國藥準字H20041508，規格：5 mL：50 mg）聯合舒芬太尼鎮痛，舒芬太尼100μg，氟比洛芬酯100 mg，溶劑為0.9%氯化鈉注射液100 mL，按2 mL/h速度持續靜脈泵入。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛程度 參照視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）[5]評估疼痛程度，在紙上畫一條10 cm橫線，讓患者根據自身感受在橫線上標記，橫線一端為無痛，另一端為最疼痛，評分越高，疼痛越明顯。

1.3.2 實驗室指標 采集術前、術后12 h、術后48 h外周靜脈血5 mL，離心處理（速率3 500 r/min；離心時間15 min）后，分離血清凍存在-20℃冰箱中備檢。采用酶聯免疫吸附法檢測C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α）、白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）及白介素 -10（interleukin-10，IL-10）。

1.3.3 評估安全性 記錄兩組患者不良反應，包括惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈。

1.4 統計學方法

研究數據均由SPSS 22.0統計學軟件進行處理和分析。計數資料用（n，%）描述，采用χ2檢驗；計量資料采用（）表示，用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組疼痛程度比較

觀察組術后12 h、48 h VAS評分分別為（3.24±1.03）分、（1.26±0.31）分，與對照組12 h、48 hVAS評分（3.78±1.15）分、（2.04±0.52）分比較，明顯更低（t12h=2.212，t24h=8.149，P＜ 0.05）。

2.2 兩組炎癥指標

比較見表1。觀察組患者術前CRP、IL-1β、TNF-α指標與對照組比較，差異無統計學意義（t=1.470、0.262、0.105，P＞0.05）；兩組患者術后12 h CRP、IL-1β、TNF-α水平與術前比較，明顯提高（t觀察組=171.995、28.763、25.121，t對照組=206.758、29.101、30.667，P＜0.05），與對照組比較，觀察組炎癥指標水平更低（t=45.255、2.364、24.801，P＜0.05）；術后48 h，兩組患者炎癥指標與術后 12 h比較降低（t觀察組=68.469、22.627、11.254，t對照組=58.522、18.938、12.836，P＜0.05），與對照組相比，觀察組炎癥指標水平更低（t=61.962、6.214、5.811，P＜0.05）。

表1 兩組不同時間炎癥指標比較（）

表1 兩組不同時間炎癥指標比較（）

注：與同組術前比較，aP＜0.05；與同組術前12 h比較，bP＜0.05；與對照組術后12 h比較，cP＜0.05；與對照組術后48 h比較，dP＜ 0.05

組別 例數 觀察時間 CRP（mg/L） IL-1β（pg/mL） TNF-α（pg/mL）觀察組 40 術前 2.12±0.15 10.19±2.07 12.01±2.09術后 12 h 13.24±0.38ac 25.34±2.61ac 28.51±3.59ac術后 48 h 8.13±0.28bd 13.31±2.12bd 20.07±3.10bd對照組 40 術前 2.18±0.21 10.07±2.03 12.06±2.17術后 12 h 17.24±0.41a 26.73±2.65a 34.94±4.19a術后 48 h 12.37±0.33b 16.34±2.24b 24.19±3.24b

2.3 兩組免疫指標比較

見表2。觀察組患者術前IL-6、IL-10與對照組比較，差異無統計學意義（t=0.229、0.114，P＞0.05），觀察組術后12 h、48 h IL-6明顯低于對照組（t12h=20.944，t48h=34.623，P＜ 0.05），觀察組術后12 h、48 h IL-10明顯高于對照組（t12h=4.500，t48h=10.381，P＜ 0.05）。

表2 兩組不同時間免疫指標比較（）

表2 兩組不同時間免疫指標比較（）

注：與對照組術后 12 h 比較，cP ＜ 0.05;與對照組術后 48 h 比較，dP ＜ 0.05

組別 例數 觀察時間 IL-6（pg/mL） IL-10（ng/L）觀察組 40 術前 9.01±2.13 48.68±3.19術后 12 h 21.07±2.54c 62.34±4.67c術后 48 h 29.34±3.11d 59.86±3.41d對照組 40 術前 9.12±2.16 48.60±3.08術后 12 h 33.37±2.71 58.14±3.61術后 48 h 63.17±5.34 52.34±3.06

2.4 兩組不良反應指標比較

見表3。觀察組不良反應率為10.00%，與對照組15.00%比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組臨床療效比較 [例（%）]

3 討論

髖部骨折是臨床常見病，外科手術是治療髖部骨折的首選方法方法。由于老年患者臟器儲備功能較低，基礎疾病多，手術風險高，術后易出現并發癥，其死亡率較年輕患者更高[6]。另外，術后疼痛可導致髖部手術患者出現代謝及內分泌改變，加之術后炎癥反應大大增加了患者感染風險，不利于患者術后康復。因此，圍術期進行有效鎮痛對促進患者康復具有積極意義。

目前，臨床鎮痛方法較多，舒芬太尼是一種強效阿片類鎮痛藥物，其結構與芬太尼相似，其對u-受體親和力較高，且具有較強鎮痛效果。相關研究指出，采用阿片類藥物鎮痛，易引起呼吸抑制，安全性欠佳[7]。氟比洛芬酯是一種以脂微球為藥物載體的非甾體類鎮痛藥，其進入人體后可靶向分布到腫瘤、創傷部位，其藥理機制為氟比洛芬酯經脂微球釋放，并在羧基酯酶作用下快速水解為氟比洛芬，通過氟比洛芬對前列腺素合成發揮抑制作用，起到鎮痛作用。研究證實，氟比洛芬酯通過抑制局部及脊髓背角前列腺素釋放，從而阻礙傷害性刺激傳導，并可選擇性聚集在血管損傷和炎癥組織位置，同時發揮抗炎、鎮痛作用[8]。本研究結果顯示，觀察組術后12 h、48 h VAS評分明顯低于對照組，提示氟比洛芬酯在老年髖部手術患者中，可取得顯著鎮痛效果。

張理等[9]研究表明，手術創傷作為一種應激源，可刺激機體釋放大量炎癥因子，甚至誘發炎性因子級聯反應，造成促炎與抗炎因子失衡，引發強烈應激反應，促使應激因子釋放，提高外周感受器敏感度，誘發疼痛。CRP作為一種非特異性炎癥標志物，其不僅參與了炎癥及心血管疾病發生及發展，其水平升高還與細菌感染、機體創傷有關。研究指出，當機體出現炎癥反應，TNF-α可促進其他炎癥介質產生，加重全身炎癥反應綜合癥的瀑布效應，增加了多器官功能障礙綜合征發生[10]。手術引起的組織損傷可使機體出現傷害性感受及炎癥反應，促進炎性細胞因子IL-1β生成[11]。本研究結果顯示，兩組患者術后12 h CRP、TNF-α、IL-1β水平升高，術后48 h CRP、TNF-α及IL-1β水平降低，表明手術創傷可導致老年髖部手術患者在手術后出現一定程度炎癥反應。與對照組比較，觀察組術后12 h、48 h CRP、TNF-α、IL-1β明顯更低，表明氟比洛芬酯能顯著減輕老年髖部手術患者術后炎癥反應。分析原因是凱紛可對環氧化酶生成產生抑制作用，并能靶向聚集在手術部位，抑制炎性因子釋放，起到抗炎作用。

術后疼痛及應激反應可導致機體出現免疫抑制。IL-6在免疫調節及炎癥反應中扮演著重要角色，IL-6可促進T細胞表面白介素-2受體表達，促使B細胞增殖及分化，從而使多種抗體分化、產生，參與調節急性期。IL-10作為免疫系統中重要調節因子，其具有免疫下調作用，并可輔助T淋巴細胞TH2產生，發揮免疫抑制作用[12]。本研究結果顯示，觀察組術后12 h、48 h IL-6、IL-10明顯低于對照組。提示氟比洛芬酯能一定程度改善老年髖部手術患者術后免疫力，分析原因可能與氟比洛芬酯抑制炎癥反應有關。比較兩組不良反應，結果顯示，觀察組不良反應率略低于對照組，但并無明顯差異，推測可能與本研究樣本量小有關，提示氟比洛芬酯在老年髖部手術患者中并未增加不良反應，安全性高。

綜上所述，針對老年髖部手術患者，采用氟比洛芬酯鎮痛，能減輕機體炎癥反應，改善免疫功能，鎮痛效果好，用藥安全。