2019年我院門診抗菌藥物處方點評及用藥合理性分析

孫 麗

(南京醫科大學附屬婦產醫院藥學部，江蘇 南京 210004)

近年來，隨著醫療技術的不斷進步，藥物品種及劑型逐漸增多，以及人們生活水平提高，人們對不合理用藥情況越來越重視。處方點評為臨床評價疾病治療用藥是否合理的主要手段，對于規范臨床合理用藥行為有積極的促進作用[1]。當前臨床中因不合理用藥導致治療無效或患者病情加重的情況時有發生，特別是在抗菌藥物應用方面，不合理應用抗菌藥物不僅會增加菌株耐藥性，影響治療效果，還會增加藥物不良反應發生率。我院為了更好地規范抗菌藥物的合理用藥，本院藥房藥師會定期對抗菌藥物處方進行點評，發現并匯總問題，提出整改建議?，F對2019年我院門診抗菌藥物處方的點評結果及其合理性進行總結分析，具體報道如下。

1 資料和方法

1.1 資料來源

采用便利抽樣法，從醫院HIS系統抽取2019年1月至12月期間門診藥物處方4334張，1-12月依次抽取362張、380張、354張、366張、357張、345張、369張、371張、350張、365張、339張、376張，整理統計抗菌藥物處方。

1.2 方法

根據《中國藥典》《藥品管理法》《抗生素臨床應用指導原則》《抗生素臨床應用管理辦法》的相關內容，并按照《醫院處方點評管理規范(試行)》的標準點評所抽取的抗菌藥物處方用藥是否合理等，具體見表1。

表1 抗菌藥物處方合理性點評標準

1.3 觀察指標

統計不合理處方數量以及其不合理用藥原因。

2 結果

2.1 抗菌藥物處方點評基本情況

抽取4334張處方，其中有1386張抗菌藥物處方，占31.98%(1386/4334)。

2.2 抗菌藥物處方用藥合理性分析結果

經點評1386張抗菌藥物處方中合理處方1026張(74.03%)，不合理處方360張(25.97%)，不合理用藥數436例。其中，不合理處方的表現包括無適應癥用藥、聯合用藥不當、藥物用法用量不當、藥物選擇不當、療程不合理，見表2。

表2 抗菌藥物處方用藥不合理表現分布

3 討論

本次報告發現我院門診抗菌藥物應用率31.98%，高于衛生部規定的門診抗生素使用率(≥20%)[2]，且不合理處方占25.97%，其表現主要為無適應癥用藥、聯合用藥不當、藥物用法用量不當、藥物選擇不當、療程不合理等。

3.1 無適應癥用藥

例如：處方上臨床診斷為“上呼吸道感染”，但此患者無細菌感染依據(血常規示白細胞計數升高、臨床癥狀為流膿鼻涕或咳膿痰)。上呼吸道感染可由病毒、細菌、支原體等病原體感染而致病，其中，病毒感染無需應用抗菌藥物治療。與此同時，即使患者是由細菌感染而致的上呼吸道感染，也應針對其感染部位、感染嚴重程度、細菌種類等首選阿莫西林、青霉素、第一代/第二代頭孢菌素類藥物口服治療。然而，本院門診醫師應用抗生素多為經驗性選藥，盲目選擇第3代頭孢、喹諾酮類抗生素，不符合抗生素臨床應用原則。此外，有的處方臨床診斷“子宮肌瘤”“不孕”，但其處方中卻開具了頭孢類藥物，并無抗生素使用指征。

3.2 聯合用藥不當

例如：某女性患者，28歲，無基礎疾病史，臨床診斷“肺炎”，醫生給予左氧氟沙星+頭孢丙烯分散片治療。社區獲得性肺炎發生的常見致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、支原體等，一般予以第1代頭孢、第2代頭孢、大環內酯類、青霉素類、喹諾酮類抗菌藥物治療。本例病人病情不嚴重，且為青壯年，無基礎疾病史，應用單一種抗菌藥物即可，無需聯合用藥。又如：處方上的臨床診斷為“上呼吸道感染”，予以頭孢克洛緩釋片+羅紅霉素膠囊治療。β-內酰胺類藥物為細菌繁殖期殺菌劑，大環內酯類藥物為細菌繁殖期抑菌劑，兩者合用可降低前者的療效。

3.3 藥物用法用量不當

例如：一患兒診斷為上呼吸道感染，處方開具五水頭孢唑林鈉靜脈滴注，一日1次、一次3瓶，而說明書用法、用量為肌內注射、靜脈注射或靜脈滴注、一日50～100mg/kg，分2～3次。頭孢菌素類為時間依賴性抗菌藥物，其抗菌作用與血藥濃度維持大于最低抑菌濃度的時間有關，一般需1日多次給藥以維持血藥濃度大于最低抑菌濃度(頭孢曲松鈉除外)；而氟喹諾酮類、氨基糖苷類抗菌藥為濃度依賴性抗菌藥物，1日給藥1次即可。又如某一處方治療滴蟲性陰道炎開具甲硝唑片口服，0.6g/次，Qd。根據2018年世界衛生組織頒布的新版陰道炎癥質量管理指南要求[3]，甲硝唑陰道用藥0.4～0.6g/次，連續5～7d，或口服甲硝唑2g/d，連續5～7d。

3.4 藥物選擇不當

左氧氟沙星屬于氟喹諾酮類抗生素，可抑制小兒骨骼發育，故一般18歲以下兒童或青少年禁用，但有處方患兒只有15歲使用了左氧氟沙星。此外，療程不合理也需注意，抗菌藥物療程過短達不到治療效果，過長可誘發或增加細菌耐藥性，并有可能引起二重感染。

經上述分析當前我院門診抗菌藥物使用不合理情況較為嚴重，需進一步加強分析與管理，筆者提出以下5點建議：①根據《處方管理辦法》《抗生素臨床應用管理辦法》的標準，并結合本院實際情況進一步完善抗菌藥物處方點評工作細則及相關制度，并在藥房調劑工作中重點強調“四查十對”制度，對于不合理處方要嚴格歸還相應醫師，協商溝通。②藥房人員定期匯總抗菌藥物處方的不合理問題，組織藥房、病區醫務人員開展討論分析，制定并優化提高門診抗菌處方治療的相關制度與規定。③院內定期組織醫師、藥師開展抗生素合理使用的專題講座，并定期進行考核。④醫院可根據自身情況，在經濟條件允許的情況下引進合理用藥的軟件，適當增加事前審核、事中干預等工作，及時發現有問題的處方，及早改進。⑤醫院藥房定期在院內公布處方點評結果，并將抗生素合理應用狀況與科室、醫師的績效相掛鉤，調動醫師的積極性，確保臨床抗生素使用規范，切實保證臨床用藥安全。

總之，當前我院門診抗菌藥物使用制度有待完善，需要充分發揮臨床藥師的作用，定期開展處方點評，及時發現抗菌藥物使用中存有的問題，盡早解決，最大程度保障臨床合理用藥。