2019年我院門(mén)診抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)及用藥合理性分析

孫 麗

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 南京 210004)

近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，藥物品種及劑型逐漸增多，以及人們生活水平提高，人們對(duì)不合理用藥情況越來(lái)越重視。處方點(diǎn)評(píng)為臨床評(píng)價(jià)疾病治療用藥是否合理的主要手段，對(duì)于規(guī)范臨床合理用藥行為有積極的促進(jìn)作用[1]。當(dāng)前臨床中因不合理用藥導(dǎo)致治療無(wú)效或患者病情加重的情況時(shí)有發(fā)生，特別是在抗菌藥物應(yīng)用方面，不合理應(yīng)用抗菌藥物不僅會(huì)增加菌株耐藥性，影響治療效果，還會(huì)增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。我院為了更好地規(guī)范抗菌藥物的合理用藥，本院藥房藥師會(huì)定期對(duì)抗菌藥物處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)并匯總問(wèn)題，提出整改建議。現(xiàn)對(duì)2019年我院門(mén)診抗菌藥物處方的點(diǎn)評(píng)結(jié)果及其合理性進(jìn)行總結(jié)分析，具體報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源

采用便利抽樣法，從醫(yī)院HIS系統(tǒng)抽取2019年1月至12月期間門(mén)診藥物處方4334張，1-12月依次抽取362張、380張、354張、366張、357張、345張、369張、371張、350張、365張、339張、376張，整理統(tǒng)計(jì)抗菌藥物處方。

1.2 方法

根據(jù)《中國(guó)藥典》《藥品管理法》《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《抗生素臨床應(yīng)用管理辦法》的相關(guān)內(nèi)容，并按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》的標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)評(píng)所抽取的抗菌藥物處方用藥是否合理等，具體見(jiàn)表1。

表1 抗菌藥物處方合理性點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)不合理處方數(shù)量以及其不合理用藥原因。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)基本情況

抽取4334張?zhí)幏剑渲杏?386張抗菌藥物處方，占31.98%(1386/4334)。

2.2 抗菌藥物處方用藥合理性分析結(jié)果

經(jīng)點(diǎn)評(píng)1386張抗菌藥物處方中合理處方1026張(74.03%)，不合理處方360張(25.97%)，不合理用藥數(shù)436例。其中，不合理處方的表現(xiàn)包括無(wú)適應(yīng)癥用藥、聯(lián)合用藥不當(dāng)、藥物用法用量不當(dāng)、藥物選擇不當(dāng)、療程不合理，見(jiàn)表2。

表2 抗菌藥物處方用藥不合理表現(xiàn)分布

3 討論

本次報(bào)告發(fā)現(xiàn)我院門(mén)診抗菌藥物應(yīng)用率31.98%，高于衛(wèi)生部規(guī)定的門(mén)診抗生素使用率(≥20%)[2]，且不合理處方占25.97%，其表現(xiàn)主要為無(wú)適應(yīng)癥用藥、聯(lián)合用藥不當(dāng)、藥物用法用量不當(dāng)、藥物選擇不當(dāng)、療程不合理等。

3.1 無(wú)適應(yīng)癥用藥

例如：處方上臨床診斷為“上呼吸道感染”，但此患者無(wú)細(xì)菌感染依據(jù)(血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、臨床癥狀為流膿鼻涕或咳膿痰)。上呼吸道感染可由病毒、細(xì)菌、支原體等病原體感染而致病，其中，病毒感染無(wú)需應(yīng)用抗菌藥物治療。與此同時(shí)，即使患者是由細(xì)菌感染而致的上呼吸道感染，也應(yīng)針對(duì)其感染部位、感染嚴(yán)重程度、細(xì)菌種類等首選阿莫西林、青霉素、第一代/第二代頭孢菌素類藥物口服治療。然而，本院門(mén)診醫(yī)師應(yīng)用抗生素多為經(jīng)驗(yàn)性選藥，盲目選擇第3代頭孢、喹諾酮類抗生素，不符合抗生素臨床應(yīng)用原則。此外，有的處方臨床診斷“子宮肌瘤”“不孕”，但其處方中卻開(kāi)具了頭孢類藥物，并無(wú)抗生素使用指征。

3.2 聯(lián)合用藥不當(dāng)

例如：某女性患者，28歲，無(wú)基礎(chǔ)疾病史，臨床診斷“肺炎”，醫(yī)生給予左氧氟沙星+頭孢丙烯分散片治療。社區(qū)獲得性肺炎發(fā)生的常見(jiàn)致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、支原體等，一般予以第1代頭孢、第2代頭孢、大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、喹諾酮類抗菌藥物治療。本例病人病情不嚴(yán)重，且為青壯年，無(wú)基礎(chǔ)疾病史，應(yīng)用單一種抗菌藥物即可，無(wú)需聯(lián)合用藥。又如：處方上的臨床診斷為“上呼吸道感染”，予以頭孢克洛緩釋片+羅紅霉素膠囊治療。β-內(nèi)酰胺類藥物為細(xì)菌繁殖期殺菌劑，大環(huán)內(nèi)酯類藥物為細(xì)菌繁殖期抑菌劑，兩者合用可降低前者的療效。

3.3 藥物用法用量不當(dāng)

例如：一患兒診斷為上呼吸道感染，處方開(kāi)具五水頭孢唑林鈉靜脈滴注，一日1次、一次3瓶，而說(shuō)明書(shū)用法、用量為肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注、一日50～100mg/kg，分2～3次。頭孢菌素類為時(shí)間依賴性抗菌藥物，其抗菌作用與血藥濃度維持大于最低抑菌濃度的時(shí)間有關(guān)，一般需1日多次給藥以維持血藥濃度大于最低抑菌濃度(頭孢曲松鈉除外)；而氟喹諾酮類、氨基糖苷類抗菌藥為濃度依賴性抗菌藥物，1日給藥1次即可。又如某一處方治療滴蟲(chóng)性陰道炎開(kāi)具甲硝唑片口服，0.6g/次，Qd。根據(jù)2018年世界衛(wèi)生組織頒布的新版陰道炎癥質(zhì)量管理指南要求[3]，甲硝唑陰道用藥0.4～0.6g/次，連續(xù)5～7d，或口服甲硝唑2g/d，連續(xù)5～7d。

3.4 藥物選擇不當(dāng)

左氧氟沙星屬于氟喹諾酮類抗生素，可抑制小兒骨骼發(fā)育，故一般18歲以下兒童或青少年禁用，但有處方患兒只有15歲使用了左氧氟沙星。此外，療程不合理也需注意，抗菌藥物療程過(guò)短達(dá)不到治療效果，過(guò)長(zhǎng)可誘發(fā)或增加細(xì)菌耐藥性，并有可能引起二重感染。

經(jīng)上述分析當(dāng)前我院門(mén)診抗菌藥物使用不合理情況較為嚴(yán)重，需進(jìn)一步加強(qiáng)分析與管理，筆者提出以下5點(diǎn)建議：①根據(jù)《處方管理辦法》《抗生素臨床應(yīng)用管理辦法》的標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合本院實(shí)際情況進(jìn)一步完善抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作細(xì)則及相關(guān)制度，并在藥房調(diào)劑工作中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“四查十對(duì)”制度，對(duì)于不合理處方要嚴(yán)格歸還相應(yīng)醫(yī)師，協(xié)商溝通。②藥房人員定期匯總抗菌藥物處方的不合理問(wèn)題，組織藥房、病區(qū)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展討論分析，制定并優(yōu)化提高門(mén)診抗菌處方治療的相關(guān)制度與規(guī)定。③院內(nèi)定期組織醫(yī)師、藥師開(kāi)展抗生素合理使用的專題講座，并定期進(jìn)行考核。④醫(yī)院可根據(jù)自身情況，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下引進(jìn)合理用藥的軟件，適當(dāng)增加事前審核、事中干預(yù)等工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有問(wèn)題的處方，及早改進(jìn)。⑤醫(yī)院藥房定期在院內(nèi)公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，并將抗生素合理應(yīng)用狀況與科室、醫(yī)師的績(jī)效相掛鉤，調(diào)動(dòng)醫(yī)師的積極性，確保臨床抗生素使用規(guī)范，切實(shí)保證臨床用藥安全。

總之，當(dāng)前我院門(mén)診抗菌藥物使用制度有待完善，需要充分發(fā)揮臨床藥師的作用，定期開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)抗菌藥物使用中存有的問(wèn)題，盡早解決，最大程度保障臨床合理用藥。