陳達燦教授中藥治療進行性指掌角皮癥的經驗總結

鄧家侵，劉 維，陳達燦

(廣東省中醫院皮膚科，廣東 廣州 440100)

陳達燦教授，現任職于廣州中醫藥大學第二附屬醫院(職位：院長)，并身兼世界中醫藥學會聯合會皮膚科專業委員會(職位：副會長)、中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會(職位：副主任委員)等多項職位，目前從事中醫皮膚科學的工作，臨床、科研及臨床教學工作年限合計30多年，師從中醫禤國維、朱良春。陳教授在臨床中治療疑難性皮膚病善用補脾法，并結合現代醫學的研究成果，療效顯著，令筆者受益頗豐，現介紹如下：

進行性指掌角皮癥屬于皮炎一類，主要特征為手指、手掌皮膚角化紊亂，1924年日本學者土肥等初次提出該病癥并進行命名，此后經年，各國學者深入研究后又以不同的名稱予以報道，如指尖濕疹、角化不良性濕疹、干燥性掌部皮炎、皸裂性濕疹等。成年女性是本病好發對象，發病部位為指屈面、掌前部1/3，而且表現為對稱分布，并緩慢向近心端擴展而達掌跖，以皮膚干燥起皺為突出癥狀，病程呈慢性進行性而少有自愈傾向，學者普遍認為，進行性指掌角皮癥的發生發展與患者自身皮膚出汗量減少因素、表皮通透屏障功能受到嚴重破壞、角質層功能出現障礙、性激素變化因素、物理化學刺激因素等存在密切關系[1]，也有人認為它是變異性接觸性皮炎的一種，與接觸性致病存在關系[2]。

中醫角度而言，進行性指掌角皮癥屬“鵝掌風”范疇，屬于難治性皮膚病之一，陳教授中在臨證中有以下特點：

1 基于脾虛，分型論治

陳教授認為，本病多由后天因素誘發，亦有部分患者有陽性家庭史，常合并毛周角化病、魚鱗病等先天性皮膚病，而中醫理論認為，脾胃為后天之本，腎為先天之本，“內傷脾胃、百病由生”，《內經》：“脾為后天之本，主運化，傷氣血”。脾虛水液敷布失司，則濕邪隨之內生，久郁生熱，釀為濕熱內蘊之象。脾胃虛則精氣不能“上歸于肺”，四肢最終不能受之濡養，氣血不足，進而生化無源，無精微濡養肝肺則枯涸化燥，肺所主之皮膚則干裂，肝無所藏，則生風化燥。若有先天腎陰不足者，兼后天調攝不慎，更易誘發該病。故陳教授根據以上病理機制及多年臨床觀察，將進行性指掌角化癥分為以下幾型：

濕熱內蘊型：癥見疾病初起不久，手掌指腹皮膚皸裂，膚色潮紅，內有小丘皰疹，或有少許黏液滲出，邊緣不清，觸之皮損灼熱，癢感劇烈，口苦口渴而不欲飲，口中黏膩，小便黃色，大便黏滯，舌質紅，苔薄黃，脈濡數，納食不香。治法：健脾清熱，除濕止癢。處方：白術15克，澤瀉15克，茯苓15克，薏苡仁30克，黃連5克，梔子10克，白鮮皮15克，地膚子15克，滑石15克，丹皮15克，甘草6克。水煎服，日1劑。

陰虛內熱型：癥見手指掌干燥，手足心發熱，以午后及晚間尤甚，膚色潮紅，觸之灼熱，癢劇或微癢?？谘矢?，舌質紅絳，少苔，脈細數。治法：清熱涼血滋陰。處方：生地20克、玄參15克、丹皮15克、知母10克、炒黃柏10克、地骨皮10克、青蒿10克、女貞子15克、旱蓮草15克、菟絲子15克、淮山15克、鱉甲15克、珍珠末3克(沖服)、地膚子15克。水煎服，日1劑，第三煎待溫，浸泡患處，日2次。

血虛血瘀型：癥見指掌皮膚干燥皸裂，硬殼狀，手足欠溫，面色萎黃蒼白，疲倦，口干不欲飲，舌暗淡苔白脈澀或細。治法：養血活血潤燥，處方：白術5克、莪術10克、雞血藤30克、忍冬藤30克、生地15g、當歸10g、北芪15克、白七厘10克、防風10克、大棗15克、北沙參15g、白芨10克、炙甘草5g，7劑，水煎飯后服，日1劑。以上證型無絕對，有時幾種證型雜合，視具體辨證而定。

2 善于運用現代藥物研究成果

陳教授在辨證用藥中習慣用女貞子、旱蓮草、菟絲子、珍珠母、南沙參等，女貞子、旱蓮草滋陰、補益肝腎，女貞子甘苦清涼，滋腎養肝；旱蓮草甘酸微寒，養陰涼血，兩藥補肝腎之陰又涼血清熱，滋而不膩。據藥理研究表明女貞子、旱蓮草有機溶劑具有睪丸酮及雌二醇雙相調節[3]，菟絲子的主要成分黃酮，具有雌性樣活性及抗氧化作用[4]，珍珠母能夠起到安神定驚功效、清肝明目功效、解毒生肌功效，現代研究表明有抗炎、抗氧化等作用[5]。北沙參可起養陰清肺、止咳化痰益氣之功，主治肺系疾病，具有平補五臟氣血功效、補而兼調功效、補而不燥功效、補而不膩功效，結合“肺主皮毛”，皮膚疾患可使用，有關研究[6]表明北沙參具有免疫調節、抗腫瘤、抗炎、抗氧化、保肝等方面的活性。陳教授在臨床中靈活地將中醫理論與現代中藥研究成果相結合，辨證使用中藥，能取得更好的療效。

3 巧用三藤治瘀

陳教授指出，進行性指掌角化癥患者病程多反復，西醫治療困難，纏綿難愈。中醫角度認為，頑固性皮膚病屬于“久病生瘀”，“久病入絡”，且病邪久祛不去，損及氣血，血虛不能滋養肌膚，體膚失養，血虛生風，可見肌膚干燥脫屑無澤瘙癢，可依照李中梓《醫宗必讀·痹》中以治血來治風，血行風自滅中原則進行治療，故治療進行性指掌角化癥時可選用雞血藤合首烏藤，活血養血止癢；由于患者久治不愈，易煩躁焦慮，熱邪侵及，肝郁易生風動血，因此可取鉤藤的清熱平肝藥效。雞血藤，味苦微甘性溫，可歸心脾二經，具有活血調經、養血舒筋，運行氣血之功效。據《飲片新參》中記載：雞血藤可祛瘀血，生新血，可治風血痹癥。首烏藤又稱“夜交藤”，性平味甘，可歸肝、脾、心、腎四經，具有養心安神養血、祛風通絡止癢之功。據《本草從新》記載：首烏藤可行經絡，通血脈，補中氣。鉤藤，性涼，味甘，歸入肝及心包經，具有祛風止癢、清透泄熱、定驚平肝之效。經現代藥理研究證實，雞血藤對于造血系統具有較強作用，可以補血活血，增加血細胞，激活造血功能；并且對于噬菌體、微生物、腫瘤細胞有較強的拮抗作用及調節免疫功能等作用[7]；首烏藤中的大黃素活性成份具有對癥的藥理作用，包括鎮靜催眠、抗炎、抗病毒、抑菌等[8]；鉤藤中主要有效成分異鉤藤堿，相關實驗顯示該活性成分具有抗血小板聚集作用、改善血液循環，抑制血栓形成作用，降低血小板粘稠度等功效[9]，總之，將“三藤”涼溫聯合并用，可通經入絡，攜諸藥直達病源，并起到有效調節頑固性皮膚病患者免疫功能，改善局部血液循環等作用。

臨床案例分享：

患者蘇*玲，女性，57歲，于2018年12月11日因“手指掌干裂變硬脫屑伴瘙癢2年”來診，2年前無明顯誘因下發病，初右手指掌干燥脫屑瘙癢，接觸洗滌用品后手指掌瘙癢明顯，指腹漸變硬，外院診為濕疹，外用潤膚劑、地奈德乳膏、糠酸莫米松乳膏，開瑞坦、西替利嗪、維生素A、E等口服，得寶松局部注射，病情稍有改善，但易反復，左手指掌漸出現相似皮疹，嚴重影響工作生活。既往體健，已絕經。來診時患者精神疲倦，面色蒼白無華，雙手指掌干燥皸裂，指腹如硬殼樣，微癢，手背皮膚甲錯，眠差多夢煩躁，手心發熱，偶有腰酸不適，口干不欲飲，舌暗淡，苔薄白，二便調，脈澀弦細。中醫辨證：鵝掌風(血虛血瘀風燥癥)，西醫診斷：進行性指掌角皮癥。治療原則：潤燥熄風，養血活血，處方：白術5克、莪術10克、雞血藤30克、首烏藤30克、生熟地各15g、當歸10g、炙北芪15克、白七厘10克、防風10克、大棗15克、北沙參15g、鉤藤10克、炙甘草5g，14劑，水煎飯后服，日1劑。配合外用復方尿素乳膏，并囑避免接觸洗滌用品。2018年12月25日二診，患者面色淡黃，精神可，指掌干燥無皸裂，指腹變軟，無明顯瘙癢，仍覺腰酸，無手心發熱、煩躁，睡眠好轉，口干，二便調，舌暗紅，苔淡黃，脈細。上方去鉤藤、雞血藤、生地、白七厘、防風，加女貞子、旱蓮草各15克，14劑水煎服，日1劑。2019年1月8日三診，手指掌干燥，無皸裂，指腹柔軟，皮疹明顯改善，患者精神尚可，睡眠尚可，面色紅潤，二便調，舌暗紅苔薄黃，脈細。繼服前方7劑。兩個月后電話隨訪，病情趨平穩，無復發。

按此患者表現年過七七，“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，加之病程已久，氣血皆虛，久病生瘀，故釀為血虛血瘀，血燥生風，方中生熟地、當歸養血，炙北芪、白術益氣健脾養血，莪術、雞血藤、首烏藤活血化瘀，鉤藤、沙參、七厘、防風潤燥熄風止癢，女貞子、旱蓮草滋腎陰，滋而不膩，顧及真陰，大棗補中養血，甘草調和諸藥。全方圍繞補血養血活血，潤燥止癢而設。陳教授指出，在養血中加白術、大棗、北芪等健脾，不僅補而不滋膩，且脾胃為后天之本，脾胃健則有生化之源，正所謂“有胃氣則生，無胃氣則死”。臨證中健脾胃能取得更好的療效。全方組方簡練，意義深刻。

4 討論

進行性指掌角皮癥是一種慢性皮膚病，西醫的治療方法可以暫時緩解癥狀，但是難以達到長期不復發。陳教授認為大多數疑難皮膚病的治療務必審證求因，抓住發病的特點，特別要注重脾胃作用，采用辨證的思維方法，結合現代中藥藥理的研究成果，辯證與辨病相結合，方能取得更好的療效，此臨床思維方法為治療疑難皮膚病提供一種參考的思路。