醫務社工介入腦卒中患者資源鏈接服務的探索——以某三甲醫院康復醫學科為例

馬嬌嬌

成都信息工程大學 四川 成都 610225

引言

腦卒中是一種復發率較高的慢性疾病，病程較長，康復困難，具有較高的致殘率和致死率，腦卒中后70%～80%的患者會出現自理能力、吞咽功能、肢體功能等一系列的功能障礙，嚴重影響患者的生命質量，給其家庭和社會帶來沉重的負擔[1]，故持久的康復治療對腦卒中患者來說是必要的。但是，目前綜合醫院康復科及康復中心專業治療費用偏高，且床位緊張，無法滿足腦卒中患者后期康復治療需求，社區康復為此提供了有效的平臺。醫務社工服務是現代健康照護體系中不可或缺的重要組成部分，對促進患者社會康復、構建良好的人際關系具有重要作用。醫務社工發揮資源鏈接功能參與腦卒中患者的社區康復，加強患者及其家庭與醫生、醫院、殘聯等系統的溝通，有助于高效整合社會資源與醫療資源，在一定程度上有助于解決資源不平衡及浪費的難題，增強醫院的人文氛圍，促進患者從綜合醫院平穩、連續過渡至社區衛生服務中心。

1 醫務社工發揮資源鏈接功能介入腦卒中患者的現狀

1.1 政策指導 部分患者及其家屬對醫保政策、費用報銷流程、醫院陪護政策、周轉流程等不清楚，尤其是腦卒中患者，因其需要長期康復，為高效利用醫療資源，綜合醫院常建議患者在一定周期后向下級醫院流轉，這當中醫院和患者需要大量的溝通工作以防止因溝通不到位而引發醫患糾紛。

成都市某三甲醫院康復醫學科醫務社工總結多年工作經驗，制定詳細工作流程:在患者入科室1―2天，即對其做入院評估，從醫生處了解患者病情，在與患者及其家屬初次溝通時，詳細向其介紹相關政策，如大概住院天數、周轉流程，確保其完全清楚明白，適當提醒患者向有關部門提交材料，防止患者出院時手忙腳亂。

1.2 經濟援助 腦卒中患者的家庭經濟水平存在一定差異，尤其是家庭困難患者，大部分來自城市邊緣群體或農村，經濟拮據，一般只購買基礎保險，面對龐大的醫療費用往往束手無策，或者盡管籌到了一些費用，也只是杯水車薪。

成都市某三甲醫院康復醫學科的醫務社工，通過入院評估，向患者本人了解經濟狀況、家庭支持、社會支持狀況如:婚姻、傷病等重要家庭事件，家庭成員間的溝通和互動狀況后，還會向其家屬、護工、單位和醫生、護士等全方位了解患者基本情況，通過患者主動求助和醫務社工主動發現兩種途徑，確定服務個案，與服務對象建立專業關系，簽訂服務協議，幫助個案鏈接社保、工會、殘聯、水滴籌等機構，協助個案申請救助，對服務全過程進行監管，實現對服務對象的有效支持，盡可能地緩解個案經濟壓力，使其擺脫困境。

1.3 轉介指導 大部分腦卒中患者在綜合醫院治療、康復后并不能直接回家，仍需在下級康復專科醫院進行康復訓練，面臨眾多的康復機構，部分患者及其家屬可能因自身信息獲取途徑受限，并不能真正了解各個康復機構的收費標準、報銷比例、康復環境、器械條件等，也就無法根據自身恢復狀況、經濟狀況、交通等匹配最適合自己的康復醫院。

成都市某三甲醫院康復醫學科醫務社工通過入院評估，在患者入科室兩天內即向需要流轉下級康復專科醫院的患者詳細介紹合作醫療機構，如若患者需要，則留下聯系方式，鼓勵患者實地考察之后自己選擇康復機構。

1.4 心理支持 部分患者因自身軀體的缺陷、經濟壓力、缺乏親友陪伴等可能產生心理壓力，導致與人交流溝通減少、暴躁易怒、不配合康復治療，更有甚者，因無法面對癱瘓在床，幾度輕生。醫務社工提供心理支持，鼓勵患者表達自己的不適、痛苦與難過，引導其正確面對生死，保持良好、樂觀、友善的心理狀態，讓患者盡可能用一種樂觀向上的態度面對發生的一切，有助于減少患者由于某些功能障礙帶來的無用感。

成都市某三甲醫院康復醫學科醫務社工在對患者進行入院評估后，針對有情緒壓力的個案，重點跟進，按需開展個案服務，或陪伴其康復治療，或進行專業的情緒疏導，積極引導個案表達自己，傾聽個案心聲，了解個案癥結之后對癥下藥，例:若個案缺乏親友陪伴，則醫務社工盡量幫其聯系親友，約定時間，促進個案與親友的交流溝通，消除孤獨感。通過心理干預，減少患者對疾病康復的疑慮，消除不良情緒，增強戰勝疾病的信心和勇氣，提高康復依從性，進而改善患者的肢體功能，提升生活質量和社會適應能力。

2 拓展醫務社工資源鏈接功能 開發新服務

2.1 發展合作醫院 現今，雖然綜合醫院均有合作的康復專科醫院，但是面對龐大的康復群體來說仍遠遠不夠，一方面是康復專科醫院數量有限，另一方面，綜合醫院與康復專科醫院并未建立合作關系。醫務社工可以根據在院康復群體的康復需求，不斷拓展下級合作機構，為在院患者提供更多優質選擇的同時，推動建立三級康復服務體系。

2.2 完善社區康復網絡 《關于加快推進殘疾人社會保障體系和服務體系建設的指導意見》(國辦發〔2010〕19號)提出，“要完善社會化康復服務網絡，大力開展社區康復”。醫務社工可以整合、運用社衛中心和社區資源，通過組成多專業合作團隊協同促進“健康社區”建設。

患者臨近出院時，醫務社工應為患者提供一份社區資源鏈接手冊并教育患者及家屬資源手冊的使用方法，社區資源手冊中應當包括社區中各類滿足患者出院后需求的資源[5]，以便協助患者及其家屬有效利用資源以應對出院過渡期間可能面臨的醫療、飲食、陪護等各種困難，降低患者復發率。

2.3 落實保險制度 腦卒中患者康復周期長，康復費用高，對此，長照險的出臺無疑可以緩解其給家庭、社會帶來的壓力，而在北京、上海、成都等地，長照險還處于試點階段，醫務社工應利用自身專業優勢，針對在院符合條件的患者介紹長照險，遵循患者及其家屬意愿協助其申請長照險，緩解患者經濟壓力，促進長照險的落實。

3 小結與展望

醫務社工近10年來逐漸在上海、北京、山東等地的一些醫院得到有益的實踐和探索，形成一定的醫務社工進駐醫院的模式，并且取得了一定的成效。我國學界對醫務社工的研究主要集中于醫務社工與醫院或醫療機構的理解、合作和沖突、醫患關系的協調和臨終關懷等方面的研究，醫務社會工作在社區的實務發展較為空缺。

醫院是十分講求專業性和成效的“場域”，社會工作者必須要提高自己的專業能力以及短期服務的介入能力，立足需求，在有效的時間內提供行之有效的服務，從而展現自己專業的一面，與醫療救治服務形成互補，就如某三甲醫院康復醫學科的醫務社工，充分發揮資源鏈接功能，為患者提供政策指導、經濟援助、轉介指導和心理支持，以提高患者生命質量，緩解醫患矛盾，減少醫療糾紛，整合醫療和社會資源，間接增加社會穩定性。

當然，現有的這些服務仍有拓展空間，如醫務社工可以發揮資源鏈接功能，拓展合作醫院、完善社區康復網絡、推進保險制度的落實，以期為患者提供更優質的服務項目，促進外界對醫務社工角色的了解，增強醫院的人文氛圍，促進患者早日回歸社會[9]。