踝泵運動預防頜面部腫瘤術后下肢深靜脈血栓形成的臨床觀察

張春誼 廖習坪 楊霞 張倩 閆英英 趙亮 焦燁子 孫沫逸

大型口腔頜面部腫瘤常采用原發灶擴大切除聯合鄰位組織瓣、帶蒂組織瓣與游離組織瓣進行修復重建，臨床常用的下肢游離組織瓣類型有股前外側皮瓣、腓骨肌皮瓣[1]等，患者術后需要較長時間臥床休養。手術、腫瘤、長期臥床、術肢血液回流障礙等因素導致患者出現一系列并發癥，其中下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)極為嚴重，栓子易脫落形成肺栓塞(pulmonary embolism,PE)，甚至致人死亡[2-3]。有研究表明，骨科術后早期進行踝泵運動干預，可有效預防下肢DVT[4]，但踝泵運動用于頜面部腫瘤患者預防下肢DVT的報道卻較少。本研究發現，踝泵運動用于頜面部腫瘤原發灶擴大切除聯合下肢游離組織瓣修復重建術后患者預防下肢DVT發生，效果顯著且不會延長患者住院時間和術肢傷口愈合時間。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018 年02 月～2020 年02 月第四軍醫大學口腔醫院頜面腫瘤科收治的頜面部腫瘤患者108 例，均行頜面部腫瘤原發灶擴大切除+下肢游離組織瓣修復重建手術及常規處理措施：組織瓣觀察及多普勒監測、營養支持、抗生素使用、傷口清潔、敷料更換。按術后是否給予踝泵運動干預分為對照組(n=55)與運動組(n=53)。兩周后，統計并分析兩組患者術肢皮膚溫度與腫脹度，血漿D-二聚體(D-dimer，DD)水平，術肢傷口愈合時間及下肢DVT發生率。 對照組：55 例，平均年齡為49.44±3.36歲，平均術肢傷口愈合時間為(9.84±1.53) d，平均住院時間為(17.06±2.67) d，男女比例為30∶25，良惡性腫瘤比例為10∶45。運動組：53 例，平均年齡為(50.07±4.13) 歲，平均術肢傷口愈合時間為(10.25±1.67) d，平均住院時間為(16.89±2.34) d，男女比例為29∶24，良惡性腫瘤比例為12∶41。

1.1.1 納入標準 術前多普勒超聲檢查無下肢DVT；未使用抗凝藥物；行頜面部腫瘤原發灶擴大切除聯合下肢游離組織瓣修復重建術。

1.1.2 排除標準 凝血功能異常；下肢靜脈曲張及下肢腫脹史；精神疾患；其它嚴重基礎疾病患。

1.2 方法

1.2.1 術式 兩組患者均采取頜面部腫瘤原發灶擴大切除+下肢游離組織瓣修復重建術。根據手術患者局部組織的缺損情況，分別采用股前外側瓣或腓骨肌皮瓣進行修復重建，所有患者常規處理措施相同。運動組增加踝泵運動。

1.2.2 運動組 術前使患者掌握踝泵運動動作要領，術后麻醉蘇醒至出院前持續開展踝泵運動預防下肢DVT，期間由護士及家屬協助。

踝泵運動：動作要領如文獻[5]中所述，又根據我科患者需求改良了運動起止時間、運動頻率。具體步驟：(1)患者將雙踝關節從中立位緩慢勻速地背伸至最大幅度(往回勾腳)，約15 s；(2)然后緩慢且勻速地跖屈至最大幅度(往下壓腳)，約15 s；(3)上述流程為1組完整的踝泵運動(動作宜慢不宜快)，術后麻醉蘇醒即開展；(4)初始運動時，由護士或經培訓的家屬進行語言安撫和動作輔助與引導，確保踝泵運動實施的準確性與安全性。運動中，以不使病人疼痛感劇烈增加為宜，運動角度應較小、總運動時間較短(行股前外側瓣修復重建的患者運動角度可稍大、運動時間可適度延長)；(5)待患者適應后再逐步加大運動角度，延長運動時間，持續至患者可下床活動，踝泵運動量再酌情遞減；(6)具體運動頻率、雙下肢運動角度，要結合患者踝泵動作期間身體耐受情況決定。患者出院后，也應繼續運動，踝泵運動是下肢康復運動的重要方式。

1.3 觀察指標

1.3.1 術肢腫脹度 測量并收集術后術肢髕骨上緣上、下10 cm處周徑，任一位置各次測量增加≥1 cm，定義為腫脹。

1.3.2 術肢傷口溫度 測量并收集術后術肢溫度，若溫度≥37.3 ℃視為異常[溫度要定儀器(紅外測溫儀)、定室溫(22～24 ℃)、定距離(15 cm)、定部位(記號筆標記)[6]]。

1.3.3 其他指標 收集并比較患者血漿D-二聚體水平。

1.3.4 下肢DVT發生情況 采用彩色多普勒超聲檢查診斷。

1.4 統計分析

2 結 果

兩組基本信息對照如表 1,術肢腫脹情況觀察見表 2。術肢溫度情況觀察見表 3。患者D-二聚體水平觀察見表 4。下肢深靜脈血栓發生率比較見表 5。

表 1 患者基本信息

表 2 術肢腫脹情況 [n(%)]

表 3 術肢皮膚溫度情況 [n(%)]

表 4 患者血漿D-二聚體水平

表 5 下肢深靜脈血栓發生率比較 [n(%)]

3 討 論

大型口腔頜面部腫瘤采用原發灶擴大切除聯合修復重建是腫瘤根治和提高生存率、改善患者術后生存質量的有力手段[7-8]，但腫瘤患者住院期間由于多種原因可能發生靜脈血栓栓塞癥(VTE，是DVT和PE的統稱)。有數據表明，腫瘤患者住院期間VTE的累計發病率為1%～8%，惡性腫瘤患者的發病率將會更高，達4%～20%[9]。

分析表 2、4可知，術后7 d，運動組術肢腫脹發生率、D-二聚體水平顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，由此可知，較對照組患者，術后7 d運動組術肢血液回流狀況良好。術后14 d，兩組患者術肢腫脹發生率、D-二聚體水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。同時，無論是否罹患下肢DVT，在術后兩周時，所有患者術肢腫脹發生率會降低、血漿D-二聚體水平趨于正常。分析表 3可知，比較兩組患者術肢皮膚溫度，術后全程均無統計學意義(P>0.05)，表明兩組患者術后術肢皮膚溫度異常情況具有一致性，對本研究而言，溫度對下肢DVT的發生無提示作用。

分析表 5發現，對照組患者術后14 d下肢DVT整體發生率(7.27%)顯著高于運動組(0.00%)，差異有統計學意義(P<0.05)。分析原因可知，由于手術、長期臥床、腫瘤、下肢回流障礙等因素，患者機體處于高凝狀態，極易形成DVT，無癥狀性DVT可自行溶解或干預后消失，極少部分會轉為有癥狀的DVT[10]。有研究顯示，有癥狀的DVT患者，住院期間病死率約為5%，且其后1、3 年和5 年的病死率分別為22%、30%、39%[11]。本研究顯示，由于運動組增加踝泵運動預防下肢DVT后，觀察期內無患者形成有癥狀DVT，而對照組未采取干預措施，4 例患者經彩色多普勒超聲檢查確診為有癥狀的下肢DVT，最終轉入血管外科專科治療，給予患肢制動、藥物溶栓后，均安全出院。

綜上所述，口腔頜面部大型腫瘤切除聯合下肢游離組織瓣修復重建手術的患者，需要及早關注其可能存在發生DVT的風險并干預。本研究表明，早期增加踝泵運動干預，不會延長患者平均住院時間和術肢傷口愈合時間，但可降低下肢深靜脈血栓形成發生率。