椎間孔鏡微創手術與腰椎開窗減壓內固定術治療腰椎間盤突出癥的療效比較

左韜 ，劉永濤 ，黃棟 ，辛兵 ，吳繼彬 ，郭開今

（1.徐州醫科大學第一臨床學院，江蘇徐州 221000；2.徐州醫科大學附屬醫院骨科，江蘇徐州 221000）

腰椎間盤突出癥（LDH）是外力作用下椎間盤纖維環破裂，髓核組織突出于后方或椎管內，刺激和壓迫相鄰脊神經根所引起的病癥，基礎病因為椎間盤退行性改變，可引起腰痛、下肢放射痛、腰椎活動受限等多種癥狀，嚴重影響患者正常生活[1]。手術是臨床治療本病常用方法，可以有效解除神經壓迫及由此所致臨床癥狀。傳統手術于腰椎開窗行開放性手術，損傷大、康復慢、痛苦多[2]。 現階段，隨著醫療技術進步與手術器械創新，微創脊柱外科得到快速發展。 椎間孔鏡近年應用于臨床的一種微創器械，可以從特定位置進入椎間孔，椎間盤纖維環之外的安全工作三角區進行組織切除與修復等治療操作， 目前已在LDH 微創手術中得到應用[3-4]。 本研究選取 2019年 3月—2021年 3月我院收治的64例具備手術指征的LDH 患者，探討椎間孔鏡微創手術與腰椎開窗減壓內固定術治療LDH 的療效與安全性。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院收治的LDH 患者中抽取64例為研究對象，按隨機數字表法分為兩組。 A 組32例：男17例，女 15例；年齡 25~82 歲，平均（51.72±13.64）歲；慢性病程 3個月~6年，平均（1.22±0.54）年；病變類型：旁中央型20例，外側型8例，中央型 4例；病變節段：L4~5病變 22例，L5~S1病變 8例， 其他 2例。 B 組 32例：男 16例，女 16例；年齡 26~80 歲，平均（50.96±12.77）歲；慢性病程 3個月~5年，平均（1.27±0.51）年；病變類型：旁中央型22例，外側型7例，中央型3例；病變節段：L4~5病變 21例，L5~S1病變 9例，其他 2例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究獲我院倫理委員會審批通過，患者簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合中華醫學會制定的LDH 診斷標準，以腰痛、下肢放射痛和（或）麻木、腰椎活動受限等為臨床表現，直腿抬高試驗陽性，或伴姿勢性代償畸形，影像學檢查確診為單節段LDH；腰椎間盤脫垂，合并神經根麻痹，或腰椎間盤突出經保守治療無效及反復發作，神經壓迫明顯，具備外科手術指征；一般狀況良好，麻醉及手術耐受；臨床資料完整。

排除標準：合并結核、感染、腫瘤、椎間孔狹窄、椎弓峽部裂、側凸畸形、旋轉畸形等其他類型腰椎病變；合并嚴重骨代謝性疾病；存在既往腰椎手術史，遺留功能障礙；痛覺敏感；合并認知異常、精神疾病等無法配合研究。

1.3 方法

A 組采用椎間孔鏡微創手術。患者行常規術前準備，術中取俯臥位，腹下墊枕，使腰椎向上弓起，充分擴大病變椎間隙。 C 型臂X 線機下透視腰椎，結合術前影像學檢查結果，明確病變椎間隙，確定穿刺點及穿刺路徑。術區常規消毒鋪巾，局部麻醉起效后，按照預定路徑穿刺進入病變椎間隙纖維環處，誘發腰腿痛驗證穿刺位置無誤后，行椎間盤造影，藍染退變的髓核組織。 經穿刺針置入導絲，以空心錐形套管聯合擴孔環鉆，建立手術工作通道。 置入椎間孔鏡和手術器械，識別椎間盤、神經根、韌帶等組織，咬骨鉗清除破碎組織，髓核剪緩慢切除藍染髓核組織并取出，松解神經根，過程中采用0.9%氯化鈉溶液連續沖洗。確認減壓滿意后，徹底沖洗殘存髓核組織，射頻止血，纖維環撕裂口皺縮成形，常規退出器械，一針縫合切口，無菌包扎。 術后予以患者止痛類藥物和營養神經類藥物，耐受前提下患者次日即可帶腰圍下地活動，以后逐漸增強腰背動能鍛煉，3個月內避免劇烈活動。

B 組采用腰椎開窗減壓內固定術。患者術前準備與術中體位同A 組，術中全身麻醉，以病變階段為中心，沿脊柱方向作5 cm 左右直切口，逐層切開，顯露棘突和椎板，咬除椎板和部分關節突，切開纖維環，摘除髓核組織，擴大狹窄的神經根管，探查并松解神經根，徹底減壓后，植入錐間融合器和自體碎骨，將上連接棒擰緊，妥善內固定。 確認滿意后，清潔術區，逐層縫合切口，置管引流48 h。 患者術后處理同A 組，術后5 d 左右視情況帶腰圍下地活動。

1.4 觀察指標與評價標準

（1）統計兩組基本手術指標，包括手術時間、切口長度、術中出血量、術后首次下地時間、術后住院時間。

（2）術后隨訪 3個月，以視覺模擬評分法（VAS）評價兩組治療前后腰腿疼痛情況，從無痛到劇痛分別以0~10 分表示， 由患者根據個人實際疼痛感受給予評價，評分越高，痛感越強。以日本骨科協會評估治療評分量表（JOA）和 Oswestry 功能障礙指數（ODI）評價兩組治療前后腰椎功能。 JOA 量表分別從主觀癥狀（腰痛、腿痛/麻、步行能力）、體征（直腿抬高、感覺障礙、運動障礙）、日常活動受限（臥位轉身、站立、洗漱等）、膀胱功能四個維度進行評價，評分范圍0~29 分，得分越高，腰椎功能越好。 ODI 量表共有10 題，分別從疼痛強度、生活自理、步行、提物、睡眠干擾等方面進行評價，得分范圍0~50 分，得分越高，癥狀越重。

（3）統計兩組手術并發癥。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，用 t 檢驗，計數資料以[n（%）]表示，用 χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組基本手術指標比較

A 組手術時間、切口長度和術后住院時間均短于B 組，術中出血量少于B 組，術后下地活動時間早于B 組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組基本手術指標比較（）

表1 兩組基本手術指標比較（）

組別A 組（n=32）B 組（n=32）t 值P 值手術時間（min）73.52±12.62 114.27±18.59 10.259 0.000切口長度（cm） 術中出血量（mL）0.91±0.17 4.83±0.58 34.724 0.000 20.26±4.39 65.84±9.15 25.406 0.000術后下地活動時間（d） 術后住院時間（d）1.08±0.33 5.32±1.26 18.415 0.000 5.17±0.68 9.20±1.44 14.315 0.000

2.2 兩組腰椎疼痛及功能比較

兩組治療前VAS、JOA 與ODI 評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組 VAS 與 ODI評分均低于治療前，JOA 評分均高于治療前，且A 組VAS 與 ODI 評分均低于 B 組，JOA 評分高于 B 組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組治療前后 VAS、JOA 與 ODI 評分比較[（），分]

表2 兩組治療前后 VAS、JOA 與 ODI 評分比較[（），分]

組別A 組（n=32）B 組（n=32）t 值P 值VAS（分）治療前 治療后 t 值 P 值JOA（分）治療前 治療后 t 值 P 值ODI（分）治療前 治療后 t 值 P 值7.37±1.06 7.24±1.28 0.443 0.660 1.46±0.51 1.92±0.55 3.469 0.001 28.421 21.602 0.000 0.000 9.52±1.30 9.47±1.12 0.165 0.870 20.75±3.86 18.52±4.10 2.240 0.029 15.597 12.045 0.000 0.000 35.30±4.91 34.27±5.06 0.826 0.412 8.22±1.64 9.58±1.73 3.227 0.002 29.592 26.118 0.000 0.000

2.3 兩組手術安全性評價

A 組手術并發癥發生率低于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組手術并發癥發生率比較

3 討 論

腰椎開窗減壓內固定是臨床治療LDH 的傳統方法，雖然可以有效解除髓核壓迫，改善臨床癥狀，但術中需要廣泛剝離腰背部肌肉、韌帶，損壞脊柱小關節，因此創傷大，術后恢復慢，痛感強，亦不利于維持脊柱穩定，臨床應用受限[4]。

椎間孔鏡手術是近年應用于臨床的LDH 微創手術，其采用標準配置的器械和設備，從人體側方或后側方特定位置入路，使用專用逐級擴張工作套管建立通道進入椎間孔，將脊柱內鏡、髓核鉗等手術器械經工作通道精確送至目標位置，摘除髓核組織，直接減壓，達到解除神經刺激與壓迫的效果[5]。與腰椎開窗減壓內固定手術相比，其技術特點及優勢如下[6-7]：椎間孔鏡微創手術能夠有效解除髓核組織壓迫及繼發臨床癥狀，可以獲得與傳統開放手術相當的療效；椎間孔鏡技術采用套管保護神經結構，不破壞脊柱解剖結構，無肌肉韌帶損傷，亦不進入椎管，無椎管內瘢痕與粘連， 能夠提高關節突穿刺與椎間盤切除時的安全性，顯著減少手術并發癥，術后脊柱穩定性高；經皮椎間孔鏡手術切口小，通常只需縫合1 針，術中出血量少，有助于預防感染，患者術后即感覺到輕松舒適，一般3 周左右即可恢復正常工作和生活， 康復迅速，舒適度極高；手術采用局麻，對于高齡以及合并高血壓、糖尿病、心臟病等不宜接受全麻開放手術的患者同樣適用，對于肥胖患者也具有理想療效。 本次研究結果顯示，兩組治療后VAS、JOA 與ODI 評分均優于治療前，與文獻報道結果存在一致性[8]，提示椎間孔鏡微創手術與腰椎開窗減壓內固定術均可以有效改善LDH患者腰腿疼痛癥狀，促進腰椎功能恢復。其中，A 組術后 VAS 與 ODI 評分均低于 B 組，JOA 評分高于 B組， 手術時間、 切口長度和術后住院時間均短于B組，術中出血量少于B 組，下地活動時間早于B 組，并發癥發生率低于B 組， 提示椎間孔鏡微創手術療效更優，與文獻報道相符[9-10]。考慮原因在于椎間孔鏡微創手術治療操作精細，創傷小，對周圍正常組織干擾少，亦不破壞腰椎間盤完整性，可以維持脊柱穩定性，更好的保障術后腰椎功能。

綜上所述，椎間孔鏡微創手術與腰椎開窗減壓內固定術均可有效治療LDH，改善患者腰腿疼痛，促進腰椎功能恢復，其中前者創傷小，并發癥少，術后恢復快，臨床療效更優，值得推廣使用。