翼上頜區種植相關解剖結構的影像學測量及分析研究

周芷萱，朱憲昕，楊 益,4，江 飛

目前隨著牙種植體材料、工藝方面的發展和口腔種植診療技術的成熟，通過種植義齒修復缺牙成為越來越多患者的首選。然而上頜后牙區牙槽骨質地疏松且上方存在上頜竇腔，上頜后牙因各種原因缺失后極易出現牙槽骨萎縮，難以進行常規種植修復[1-2]。

目前較為公認的觀點是當上頜后牙區竇嵴距小于5 mm時，通常考慮行上頜竇側壁開窗法(上頜竇底外提升術)抬升上頜竇底黏膜并配合填充植骨材料提高竇嵴距，再行種植體植入術[3-4]。此外，還有大塊自體骨移植[5]、骨牽引術[6]等方式應對上頜后牙區牙槽骨嚴重萎縮的患者，但也存在治療周期長、大塊植骨術需要開辟第二術區、遠期效果不確定等多種弊端。因此，有學者嘗試通過相對簡單、快速的種植修復治療方案，避開上頜竇底下方骨量不足的區域，完成對上頜后牙區骨量不足時的種植修復[7]。

1989年，Tulasne首次提出將種植體植入翼上頜區的技術[8]，將種植體穿過上頜結節、腭骨錐突，最后埋入蝶骨翼突上部的皮質骨[9]。相較于上頜竇提升術，翼上頜區種植技術縮短了愈合時間，避免了骨移植物的使用。該部位種植手術對臨床操作者的外科技術水平要求甚高，臨床推廣受限[10]。隨著數字化技術在口腔臨床中的應用，翼上頜區種植技術難度降低，成功率大大提高，成為一種簡單、快速解決上頜后牙區骨量不足區域的種植修復方案。目前尚未有文獻數據表明翼上頜區種植技術在上頜后牙缺失病例中的適用情況。

為了明確翼上頜區種植技術在上頜后牙區牙槽骨嚴重萎縮病例中的適用情況，本研究利用SimPlant 17.0和CTAn軟件對2018年1月至6月在南京醫科大學附屬口腔醫院行種植術前檢查患者的錐形束CT圖像進行篩選后測量翼上頜區骨寬度和高度、翼突高度及翼上頜區體積，分析上頜游離端與非游離端缺牙患者翼上頜區骨量差異，為判斷翼上頜區種植技術能否成為解決上頜后牙區骨量不足的常用方法提供解剖學依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象的選取和納入標準

本研究實施前通過了南京醫科大學附屬口腔醫院倫理委員會的批準(南醫口院倫審-PJ2017-059-001)，并獲得了所有研究對象的知情同意。選取2018年1月至6月所有在南京醫科大學附屬口腔醫院行種植術前檢查患者的錐形束CT，納入標準：① 無顱頜面外傷史；② 無頭頸部腫瘤；③ 無先天畸形。

1.2 儀器設備

錐形束CT(New Torn VG10048S, Verona, 意大利)，圖像三維重建處理軟件Simplant 17.01(Leuven，比利時)及CTAn v1.15.4.0(Billerica，美國)。

1.3 研究方法

對納入的患者進一步篩選，即選取上頜一側游離端缺失至前磨牙且骨高度低于5 mm、另一側非游離端缺失且未曾行上頜后牙區種植手術者，共26例，其中男12例，女14例，年齡44～72歲，并對其錐形束CT進行翼上頜區寬度和高度、翼突高度及翼上頜區體積測量。①上頜結節與蝶骨翼突結合處骨寬度：運用SimPlant 17.01選取上頜結節與蝶骨翼突完全結合時的第一張橫斷面影像，測量兩者結合處的寬度(圖1A)；②上頜結節與蝶骨翼突結合處骨高度：通過SimPlant 17.01獲取修整后的矢狀面影像，測量上頜結節與蝶骨翼突結合區最近顱點與上頜結節最低點的距離(圖1B)；③翼突高度：在②選用的影像平面上，測量上頜結節與蝶骨翼突結合區最近顱點與翼突最尾部的距離(圖1B)；④翼上頜區體積：運用CTAn v1.15.4.0測量該體積，范圍為前至上頜竇后壁、后至上頜結節后壁、上至上頜竇底、下至牙槽嵴頂、內外側均為上頜骨骨壁。(圖1C)。

A：上頜結節與蝶骨翼突結合處骨寬度；B：上頜結節與蝶骨翼突結合處骨高度(綠色箭頭標記)、翼突高度(黃色箭頭標記)；C：翼上頜區體積(綠色模塊標記)

1.4 統計學方法

所有項目測量均由同一名臨床醫生完成，間隔兩周后對所有項目重復測量一次，采用SPSS 19.0軟件統計，配對t檢驗驗證兩次測量結果無統計學差異后，取兩次結果平均值進入下一步統計；比較同一患者上頜后牙游離端缺失側與非游離端缺失側翼上頜區寬度和高度、翼突高度及翼上頜區體積的差異采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 上頜游離端缺失至前磨牙對翼上頜區解剖形態的影響

對26例一側上頜游離端缺失而另一側非游離端缺失患者的翼上頜區寬度和高度、翼突高度以及翼上頜區體積的測量結果如表1所示：除翼突高度外，翼上頜區骨寬度、高度及體積均因上頜后牙區牙缺失而顯著減少；但游離端缺失側的翼上頜區骨寬度、高度及體積，足夠容納直徑為4 mm、長度為12～16 mm、體積約為150.72～200.96 mm3(3.14×(4/2)2×12～3.14×(4/2)2×16)的種植體(圖2)。

表1 上頜游離端缺失至前磨牙且骨高度不足5 mm側與非游離端缺失側翼上頜區寬度和高度、翼突高度及翼上頜區體積的測量結果Tab.1 Comparison between sides of distal-extended tooth missing to the premolar region with the bone height less than 5 mm and non-distal-extended tooth missing on the width and height of pterygomaxillary area, the height of pterygoid process and the volume of pterygomaxillary area

A：三維重建頭模的冠狀面；B：矢狀面；C：橫斷面；D：全景片影像

1.2 性別差異對上頜游離端缺失側與非游離端缺失側翼上頜區解剖形態的影響

26例患者中男12例、女14例，分別對各項指標的性別差異進行統計分析。如表2所示：無論是游離端缺失側還是非游離端缺失側，翼上頜區寬度和高度、翼突高度及翼上頜區體積均無顯著性別差異。

表2 上頜游離端缺失至前磨牙且骨高度不足5 mm側與非游離端缺失側翼上頜區寬度和高度、翼突高度及翼上頜區體積的性別比較Tab.2 Gender comparison of the width and height of pterygomaxillary area, the height of pterygoid process and the volume of pterygomaxillary area on both sides of distal-extended tooth missing to the premolar region with the bone height less than 5 mm and non-distal-extended tooth missing

3 討 論

傾斜種植技術就是充分利用上頜竇壁前牙槽骨和竇壁后上頜結節的骨量，將種植體斜行植入，通過角度基臺和聯冠，恢復上頜后牙區缺損牙列[12]。上頜翼上頜區具有傾斜種植技術的生理基礎。該骨性區域結構是由翼突與上頜結節組成，雖然骨質分類中上頜結節為Ⅲ類或Ⅳ類骨，但蝶骨翼突及上頜結節邊緣為較致密皮質骨[13]。翼上頜區種植技術是將長種植體由前向后斜行植入于該區域皮質骨中，整體跨度15～20 mm，能夠保證種植體良好的初期穩定性和足夠的骨結合區域[14]。由于種植體植入位置深在且斜行植入，導致該區域種植體的上部單冠修復難以與對頜牙形成功能性咬合關系。因而該區域種植術僅適用于上頜骨量嚴重不足的情況。據此，我們在篩選統計時認為“上頜游離端缺失至前磨牙且骨高度低于5 mm”的患者適合翼上頜區種植體植入術。本研究對26例可以自身左右對照患者(該類患者上頜一側為游離端缺失至前磨牙且骨高度低于5 mm、另一側為非游離端缺失)數據進行分析后發現：與未缺牙側相比，游離端缺失側牙槽骨寬度、高度明顯較低，上頜結節體積縮小明顯，但翼突高度未有明顯差異；即使如此，翼上頜區總體積仍然可以容納一枚翼上頜區長種植體。

4 結 論

翼上頜區種植體植入術在一定骨質條件下成為上頜竇底提升術+延期種植體植入術以外的另一種應對嚴重牙槽骨萎縮的上頜后牙區種植修復治療方案。翼上頜區在上頜后牙區牙列缺損狀態下，骨量丟失情況較輕，是較為適宜的種植體植入區。采用該方案進行上頜后牙區牙列缺損修復時，不宜采用單冠或單端固定橋形式修復缺牙，須配合近中種植體或基牙行聯冠修復。在種植體的選擇上宜采用直徑3.75～4.00 mm、長度14～18 mm的長種植體。修復方案須根據個體差異靈活調整。