原位取骨技術在上前牙種植中的應用

俞 瓊，黃廷賁，楊國利

如今，種植牙已成為缺失牙的理想修復方式之一。針對上前牙美學區的修復，相較于功能上的要求，患者常更追求與天然牙相似的美學效果。種植修復最終的美學效果受多種因素影響[1]，包括種植體三維位置與角度、修復體以及牙齦軟組織的形態輪廓等，同時還與牙槽骨的骨質、骨量直接相關。Morton等[2]提出在即刻種植時為維持長期的美學效果需唇側骨板完整且至少有1 mm厚度，而大量研究表明位于上前牙區的天然牙唇側骨板大多菲薄，大部分位點唇側骨板厚度小于1 mm，甚至有近一半位點小于0.5 mm[3-4]。對早期或延期種植患者需考慮拔牙窩愈合過程中牙槽骨骨改建的影響，骨改建6個月后，頰側垂直骨吸收11%～22% ((-1.24±0.11)mm)，水平骨吸收達29%～63% ((-3.79±0.23)mm)，造成缺牙區骨量嚴重不足[5]。因此，在上前牙區種植時常需應用GBR、骨劈開、塊狀骨移植等骨增量技術改善種植體周圍骨缺損。無論是骨開窗、骨開裂，還是嚴重的水平向和/或垂直向骨缺損，自體骨因其具有骨傳導、骨生成、骨誘導三種生物學作用都被視為骨移植材料的最佳選擇[6-7]。

理想的供骨術區需從位置、移植物數量、質量、形態及術中術后的并發癥多方面進行考慮。口內自體骨最常見的供骨術區包括下頜骨頦部、下頜骨升支、上頜結節等。針對上前牙區的牙槽骨重建，有部分文獻報道可以選擇上頜骨腭突、前鼻棘及鼻底骨作為自體骨供區，在同一手術區域進行原位取骨較開辟第二術區有減少手術時間、額外麻醉、治療花費及供骨術區并發癥的優勢。患者是否接受取骨手術很大程度上取決于手術區域及預期的并發癥，單一術區的開辟更有利于提升患者的滿意度。因此本文通過回顧文獻簡單論述了上前牙區潛在原位取骨區域及取骨方式，以期為不同大小的上前牙區骨缺損牙槽骨原位取骨手術方案提供參考和借鑒，本文小型骨缺損定為單個牙位骨缺損(7 mm×5 mm×12 mm，0.42 cm3)，中等骨缺損定為2～3個牙位骨缺損((14～21) mm × 5 mm × 12 mm，0.84～1.26 cm3)。

1 上前牙區重要解剖結構

上前牙區重要解剖結構包括切牙管及Canalis sinuosus(CS)，其內容物、損傷癥狀以及種植手術中的防控方式見表1。

表1 上前牙區重要解剖結構Tab.1 Anatomic factors in anterior maxilla

1.1 切牙管

位于上前牙區的切牙管常呈“Y”型，內包含分布于鼻中隔及上前牙腭側黏骨膜與牙齦的鼻腭神經、腭降動脈的分支鼻腭支以及一些靜脈、結締組織和小唾液腺。切牙管的長度為(8.1±3.4)mm，直徑(1.5～9.2 mm)不一，有多種變異形態，與上前牙區牙齒存在與否及患者性別、年齡相關，在牙齒缺失后切牙管直徑可能增大或不變[8-9]。在切牙管區域種植時需去除管內血管神經束或將其移位，種植成功率為84.6%～100%，但可能出現腭部暫時性或永久性的感覺異常[9]，通常術后引起的腭部敏感性改變非常輕微，患者普遍能接受[10]。

1.2 CS及其分支結構

CS是眶下管的小分支，內包含分布于上前牙牙髓、牙周膜、牙槽骨及唇側牙齦的上牙槽前神經與血管，自眶下管向前向下至眶下壁，向內至上頜竇前壁，出眶下孔至鼻腔，可終止于上頜尖牙與中切牙間任何區域。CS發生率為52.1%～88.0%，多有分支存在。Shan等[11]對1 007例中國人群CBCT研究發現直徑1 mm以上的CS分支發生率為36.9%，與上頜前部骨體積正相關，分支起點距頰側牙槽嵴頂(19.3±2.7)mm，最終開口處多在中切牙與側切牙之間。種植時如CS損傷，可能導致種植體與管內神經血管束接觸，部分骨整合受影響，并且上唇、上前牙區可能出現暫時性或永久性的感覺異常[12]。Lopes Dos Santos等[13]的綜述提出CS損傷嚴重患者受到機械刺激時有與刺激強度不一致的尖銳刺痛或閃電樣疼痛，部分患者在種植術后即刻或數小時內出現劇烈疼痛，甚至有鼻出血、鼻下腫脹癥狀。術前CBCT檢查時建議沿眶下管觀察CS及其分支的走形，如發現CS的存在，種植手術時應保留5 mm的安全距離[13]。當出現CS損傷嚴重并發癥時應將種植體取出，取出后癥狀可以緩解。

2 上前牙區原位取骨方式

2.1 利用種植窩洞制備過程取骨

2.1.1 常規備洞通過濾過式集骨器收集自體骨屑 在種植窩洞制備過程中鉆的切削會產生一定量的自體骨屑，常規生理鹽水沖洗下自體骨屑流失，多項研究設計了多樣的集骨器收集這部分自體骨屑，用于修復種植體周圍骨缺損，減少骨替代材料的使用量，但需格外注意骨屑的微生物污染情況。Manzano-Moreno等[14]對下頜第三磨牙拔牙術區通過慢速法備洞、骨鑿、濾過式集骨器三種方法收集的骨屑的微生物含量進行研究，嚴格無菌操作下三種收集方法均觀察到細菌污染，而濾過式集骨器污染更顯著，多項研究均證實濾過式集骨器收集的自體骨污染水平更高[15-16]。另外，濾過式集骨器收集的自體骨與其他收集方式相比，骨細胞數量較少、成骨潛能較弱[17]。

2.1.2 無水沖洗慢速法種植備洞 在種植體窩洞制備過程中，溫度高于47 ℃且持續1 min可能出現骨壞死。在無沖水情況下，188 r/min轉速時溫度為31.4～36.9 ℃，462 r/min轉速時溫度為35.2～43.0 ℃[18]。在Pellicer-Chover等[19]12個月的隨訪研究中，無水沖洗慢速法(<50 r/min)種植備洞種植體的邊緣骨吸收及成功率與常規備洞相似。無水沖洗慢速法備洞不會產生超過47 ℃的溫度造成骨灼傷，備洞過程產生的骨屑保留在窩洞內或鉆的螺紋上，可進一步收集。無水沖洗慢速法收集的骨屑較常規備洞骨細胞更多、成骨潛能更強[17-18]，可能是因為生理鹽水的沖洗在降溫的同時也帶走了骨內調控增殖、分化、成骨的天然蛋白及信號分子[17]。在單個種牙區域慢速法備洞收集的自體骨屑數量上約是骨刮器的兩倍[17]。

2.1.3 空心取骨環鉆于牙槽嵴頂沿植體方向取骨

在行常規種植窩洞預備前，可依據預期的植體型號選擇適合的空心取骨環鉆，于牙槽嵴頂可取得自體骨柱，用于牙槽骨小型骨缺損重建[20]。取骨過程中要注意充分冷卻沖水，避免施加過大的壓力，從而減少高溫引起的骨灼傷。對于較軟的骨質，自體骨柱可能折斷在環鉆內，難以取得完整的骨柱；而對于過硬的皮質骨，用細針將骨柱從環鉆內推出的操作較為困難，可改用兩件套式環鉆[20]。如需使用顆粒狀骨，取得的自體骨柱根據可配合骨磨制成骨屑，但會增加污染風險。

2.2 利用種植手術鄰近區域取骨

在上頜前牙區種植手術鄰近區域可收集骨屑或塊狀骨，骨屑的收集過程較塊狀骨取骨損傷小、并發癥發生率低。可選用超聲骨刀進行取骨，對骨組織及礦化硬組織選擇性切割、冷切割，術區溫度小于40 ℃，避免骨灼傷，并且工作頭形狀各異可適用于各種彎度與角度，切割更精準，但有切割效率較低的缺點[21]。另外還可以選用刮骨器、骨鑿、咬骨鉗、取骨環鉆、裂鉆等在上頜骨腭突、前鼻棘及鼻底骨區域(潛在最大取骨區域如圖1所示)取骨，下面簡單敘述各區域取骨優缺點、術中風險及防控方式(表2)。

橙色區域：前鼻棘潛在最大取骨區域；黃色區域：鼻底骨潛在最大取骨區域；紅色區域：上頜骨腭突潛在最大取骨區域

表2 上前牙區種植手術鄰近取骨區域Tab.2 In-situ autogenous bone donor zone in anterior maxilla

2.2.1 上頜骨腭突 關于上頜骨腭突取骨臨床病例報道不多，因其位置的特殊性多見于上前牙種植手術。Hernández-Alfaro等[22]于2005年最先報道了這一取骨方式能有效地改善垂直及水平向骨缺損。隨后Rodríguez-Recio等[23]、Hassani等[24]也報道了相關病例。另外Gluckman等[25]使用超聲骨刀在腭突取得塊狀骨修復種植體唇側骨開窗、骨開裂。在行上頜前牙種植時增加或擴大腭側翻瓣，使用取骨環鉆或超聲骨刀便可于腭突取得骨塊，免于開辟第二術區行下頜頦部或升支取骨，減少術后的疼痛感及并發癥，有利于提高患者對取骨手術的接受度。

多位學者的CBCT或尸體研究為腭突潛在可取骨量提供參考。Bernades Mayordomo等[26]對100例無上頜骨發育畸形、硬腭囊腫或腫瘤、重度牙周炎或14—24區域阻生牙的成年天然牙患者CBCT進行分析，將上頜骨腭突取骨區域定為14—24區域，預留距前牙區牙根、鼻腔底部、切牙管、上頜竇2 mm的安全區，可取骨塊寬度與深度因切牙管、腭穹窿形態差異不一而未行統計，高度為(11.17±1.94)mm，可取骨量為(2.41±0.72)cm3。El Nahass等[27]測量結果為腭寬度(35.2±3.4)mm，高度為(15.2±2.9)mm，不同牙位取骨環鉆可選用直徑、深度不一。Hassani等[28]通過21具尸體研究發現有天然牙時前腭取骨量為(2.03±0.51) cm3(范圍1.2～2.7 cm3)，無牙時為(2.40±0.76) cm3(范圍1.08～3.58 cm3)。在腭穹窿高拱、上頜尖牙間距離窄的患者可取骨量較少[29]。由此可見前腭取骨取骨量與下頜升支區取骨量(單側(0.90±0.42)cm3)[7]相當，少于頦部取骨量((3.14±1.05)cm3)[7]，但足夠用于治療1～3個牙位的骨缺損，可理想地完成位點保存及水平向、垂直向骨增量[23,30]。

但腭突取骨需要越過上前牙進行操作，操作視野上的障礙增加了取骨難度，潛在并發癥包括鄰近牙齒的損傷、鼻底穿孔等[22,24-25,27]。在術前做好CBCT的評估，取骨時取骨環鉆與牙根平行且保持3 mm的安全距離[22],使用超聲骨刀進行切割時選擇有刻度標識的器械[25]，可有效預防鄰牙損傷的發生。當出現鼻底穿孔時可使用富含血管的腭側黏骨膜瓣進行封閉修復。另外前腭雙側取骨可能會損傷切牙管內的神經血管，但多篇研究發現患者普遍能接受切除或移位切牙管血管神經束引起的輕微腭部敏感性改變[10]。

2.2.2 前鼻棘 前鼻棘是支撐和維持鼻部外形的重要解剖結構之一，與鼻部軟組織形狀密切相關。前鼻棘骨量的獲取非常簡單，種植時翻瓣暴露前鼻棘區域便可取骨，但出于取骨可能造成鼻部外形改變的顧慮，前鼻棘取骨并不常見。Cho等[31]就前鼻棘取骨對鼻部外形的影響進行研究，發現在前鼻棘底部作一切跡結合骨鑿輕松獲得0.25～0.50 cm3皮質骨，不會引起不可逆的鼻部美學并發癥。

前鼻棘區域潛在可取骨塊[26]高度為上頜中切牙根方2 mm至鼻底的距離((7.64±2.07)mm)，寬度為左右上頜切牙根尖遠中2 mm間距離((11.78±1.36)mm)，深度為唇側骨板至切牙管的最小距離((8.91±1.65)mm)，可取骨量為(0.46±0.16)cm3。前鼻棘區域除切牙管外沒有其他重要解剖結構，翻瓣、暴露前鼻棘區，唇側入路的手術方式取骨難度較低，可作為修復較小局部骨缺損的自體骨取骨部位。

2.2.3 鼻底骨 對鼻底基底骨區域取骨的報道多為個案報道，Yeung等[32]報道于鼻底可用取骨環鉆取得2～3 mm深度的骨塊，Pearrocha等[33]用取骨環鉆取得直徑6 mm、厚度3 mm的骨塊，Wang等[34]用超聲骨刀于兩側鼻底取得12 mm× 8 mm× 4 mm、8 mm× 5 mm× 4 mm骨塊結合鈦網模擬天然骨壁，重建上頜骨輪廓。Yuan等[35]發現取骨環鉆鼻底取骨組較單純帳篷釘組有更良好的骨增量及輪廓維持效果。

對鼻底區域潛在最大可取骨量的評估較為缺乏。Yeung等[32]、Pearrocha等[33]認為鼻底區域可輕易取得約3 mm深度的骨塊，但缺乏具體評估方法。Bernades Mayordomo等[26]在CBCT上對鼻底區域進行定量評估，界定鼻底區域潛在可取骨塊高度為上頜側切牙根方2 mm至鼻底的距離(單側：(6.13±1.89) mm)，寬度為上頜中切牙根尖遠中2 mm至上頜尖牙根尖近中2 mm的距離(單側：(7.46±1.05)mm)，深度為唇側骨板至腭穹窿的距離(單側：(13.04±2.66) mm)，右側骨體積(0.58±0.20) cm3，左側骨體積(0.57±0.21)cm3，兩側基本對稱，提示鼻底區域取骨作為自體骨供區的可能性。鼻底區域取骨實際上是上頜骨腭突取骨的一種轉型，但其唇側入路的方式降低了取骨難度，降低因腭突取骨時可視性差易鄰牙損傷、鼻底穿孔的風險。鼻底區域單側取骨可用于小型骨缺損，雙側取骨普遍達到1 cm3的骨量，可用于中等缺損，并發癥發生率較低，是理想的上前牙骨缺損供骨區。

3 總 結

綜上所述，在進行上前牙區骨增量手術時，自體骨來源除常見的下頜頦部、下頜升支等區域外，也可考慮進行原位取骨，特別是針對中小型骨缺損，原位取骨可以有效減少切牙管血管神經束損傷引起術后感覺異常、牙齒活力喪失、下牙槽神經及分支神經暫時性或永久性損傷等供區術中以及術后的并發癥[6]。上頜骨腭突、前鼻棘、鼻底骨與上前牙種植手術區域處于同一術區，于這三個區域原位取骨在達成相似骨增量效果的同時，較開辟第二術區有無需額外麻醉、減少手術時間及供骨術區并發癥、降低骨替代材料的使用量減輕患者經濟負擔、增加患者對手術的接受度及滿意度等明顯的優勢。前鼻棘及單側鼻底取骨適用于小型骨缺損，雙側鼻底、腭突取骨可用于中等骨缺損重建。根據所需的自體骨形態及大小，可以選用無水沖洗慢速法種植備洞、刮骨器收集骨屑、空心取骨環鉆、超聲骨刀等不同的方法收集骨塊。