矢狀向頜骨關系對全口重建頜位關系及排牙指導的初步研究

熊 倩，吳珺華

1 資料與方法

本研究屬于回顧性臨床研究，所有資料均通過查閱原始病歷獲得。研究經(jīng)同濟大學附屬口腔醫(yī)院倫理委員會審批，審批號：[2019]-R-002。

1.1 病例選擇(納入標準)

①年齡：女性≥20歲，男性≥25歲；②恒牙列；③具有穩(wěn)定的咬合接觸；④無明顯面部畸形及頜面部疾患；⑤未行正畸/正頜治療；⑥解剖標志點清晰可見。

收集2019年1月—2020年9月至同濟大學附屬口腔醫(yī)院就診攝頭顱側(cè)照片的患者。經(jīng)過篩選，最終共獲得329例患者資料，頭顱定位側(cè)位片均由本院同一臺全景牙科X線射線機(B-PIPANHA多功能X射線測試儀X550，森田公司，日本)拍攝。包括男性77例，女性252例。具體分布見表1。

表1 樣本人群中不同類型患者的分布情況Tab.1 The composition of different types in the sample population 例

1.2 頭影測量分析

由同一名人員使用Dolphin Imaging11.8(Chatsworth，美國)對已獲取的頭顱定位側(cè)位片進行標志點的定點與測量分析，選取參考點及參考平面如圖1所示，測量項目見表2。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 20對樣本資料進行正態(tài)性檢驗以及方差齊性檢驗，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且滿足方差齊性。應用方差分析法對不同頜骨關系和垂直骨面型患者各個面部測量值進行比較，進行雙側(cè)檢驗，α=0.05；通過Pearson相關系數(shù)來描述ANS-Me與其余測量值之間的相關性，并且計算回歸方程式。

2 結(jié) 果

2.1 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類患者面部標志點測量分析

本研究共獲得Ⅰ類患者128例，Ⅱ類患者99例，Ⅲ類患者102例；高角型患者98例，均角型患者107例，低角型患者124例。分析結(jié)果如表2及表3所示。

表2 不同頜骨關系患者各項目的測量值Tab.2 Measured values in patients with different jaw relationships

表3 相同垂直骨面型下不同頜骨關系人群測量值的方差分析Tab.3 Analysis of variance of the measured values ofpeople with different jaw relationships under the same vertical facial types

2.1.1 總?cè)巳褐胁煌M骨關系患者的測量結(jié)果 在總?cè)巳褐孝瘛ⅱ颉ⅱ箢惢颊叩?9個測量值中，有22個測量值具有統(tǒng)計學差異，即不同頜骨關系對面部標志點測量結(jié)果有顯著影響。其中ANS-Me、Go-Gn、Ar-Go、S-Go、S-Go/N-Me、Ar-Go/ANS-Me、Y軸長度、Ar-Gn、Occ to AB、Occ to U1、Occ to L1、FMIA、面角、下頜角上角/下角、G-Sn、ST-Mes均滿足：Ⅲ類患者>Ⅰ類患者>Ⅱ類患者。N-ANS/ANS-Me、Occ to FH、IMPA、Sn-ST、Sn-ST/ST-Mes均滿足：Ⅱ類患者>Ⅰ類患者>Ⅲ類患者。

參考點：N鼻根點、S蝶鞍點、ANS 前鼻棘點、A上牙槽座點、B下牙槽座點、P耳點、O眶點、Me頦下點、Po頦前點、Gn頦頂點、Go下頜角點、Ar關節(jié)點、G額點、Sn軟組織鼻下點、ST上下唇交匯點、Mes軟組織頦下點。參考平面：①SN前顱底平面，由蝶鞍點和鼻根點的連線組成；②FH眶耳平面，由耳點與眶點連線組成；③MP下頜平面，頦頂點與下頜角點的連線組成；④N-Po面平面，鼻根點與頦前點的連線；⑤Y軸，蝶鞍中心與頦頂點的連線；⑥Occ平面，第一恒磨牙的咬合中點與上下中切牙中點的連線

2.1.2 相同垂直骨面型人群中不同頜骨關系患者的測量結(jié)果 將人群細分為高角組、均角組、低角組分析顯示：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類患者的N-ANS/ANS-Me、ANS-Me/N-Me、Go-Gn、Y軸長度、Ar-Gn、Occ to AB、Occ to L1、IMPA、FMIA、面角、Sn-ST/ST-Mes在三組中均存在統(tǒng)計學差異。而ANS-Me、N-Me、Ar-Go、S-Go、S-Go/N-Me、Ar-Go/ANS-Me、Occ to FH、Occ to U1、Sn-Mes、G-Sn/Sn-Mes、Sn-ST、ST-Mes僅在部分組別中顯示有差異。N-ANS、Occ to MP、下頜角角度、下頜角上角/下角、ANS-Xi-Po、G-Sn在所有組別中均不具有統(tǒng)計學差異。

2.2 ANS-Me與其余測量值的相關性分析

分析前下面高(ANS-Me)與其余測量值的相關性，結(jié)果顯示：①具有高度相關性的測量值(|r|≥0.7)：N-Me、Y軸長度、Ar-Gn、Sn-Mes、ST-Mes，以上5個測量值與ANS-Me均為高度正相關。②具有中度相關性測量值(0.7>|r|≥0.4)：N-ANS、N-ANS/ANS-Me、ANS-Me/N-Me、Go-Gn、Ar-Go、S-Go、下頜角上角/下角、ANS-Xi-Po、G-Sn、G-Sn/Sn-Mes、Sn-ST，其中N-ANS/ANS-ME、下頜角上角/下角、G-Sn/Sn-Mes與ANS-Me為負相關性，其余測量值為正相關性。③具有低度相關性測量值(|r|<0.4)：S-Go/N-Me、Ar-Go/ANS-Me、Occ to MP、Occ to FH、Occ to AB、Occ to U1、Occ to L1、IMPA、FMIA、面角、下頜角角度、Sn-ST/ST-Mes，與ANS-Me的線性相關程度均較低。

2.3 回歸分析

根據(jù)相關性分析結(jié)果顯示，Ar-Gn與ANS-Me相關系數(shù)為0.804，表明兩個變量之間呈高度正相關，并且在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類頜骨關系患者中均為高度相關。同時，關節(jié)點(Ar)和頦頂點(Gn)均為下頜骨上的點，兩者的距離不隨下頜骨位置而變化，因此本研究應用Ar-Gn對ANS-Me進行回歸分析，結(jié)果見表4。

表4 不同頜骨關系患者ANS-Me與Ar-Gn的回歸方程式Tab.4 The regression equation of ANS-Me and Ar-Gn in patients with different jaw relationships

3 討 論

3.1 頭影測量分析在修復領域中的應用

在修復無牙頜領域，早在1965年就有報道將頭影測量分析應用于無牙頜的診斷和治療中。隨著計算機信息技術的快速發(fā)展，CBCT的應用越來越廣泛。但CBCT存在輻射劑量大、定點困難等問題；在與頭影測量精確性的比較中也不具有統(tǒng)計學差異[5]。對于頜骨不對稱的患者，CBCT的變異性較大，準確性較小[6]。而計算機人工智能在臨床的應用尚未普遍展開，且自動識別標志點的準確性仍有待考察[7]。因此本研究采用X線頭影測量技術結(jié)合計算機分析軟件準確定位標記點、自動進行數(shù)據(jù)測量，提高分析效率。并且在日常實踐中，結(jié)合其他方法，頭影測量分析可以為確定個性化的垂直向指標提供參考，為制作全口義齒提供一個方向。

3.2 頜骨關系對面部測量值的影響

Rebibo指出，咬合垂直距離與頜骨關系是有一定相關性的，通過髁突的旋轉(zhuǎn)作用，咬合垂直距離的增加會加重頜骨Ⅱ類關系并補償頜骨Ⅲ類關系，咬合垂直距離的減少加重頜骨Ⅲ類關系并補償一些Ⅱ類頜骨關系[3]。本研究對Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類患者進行分析時，有22個測量值具有統(tǒng)計學意義，說明這些測量值在不同頜骨關系患者的表現(xiàn)是有顯著差異的。控制相同垂直骨面型后，仍有11個測量值在3組中均存在統(tǒng)計學差異，說明頜骨關系對這些測量值產(chǎn)生了更為顯著的影響。例如Ⅱ類患者擁有更大的前上面高與前下面高的比值(N-ANS/ANS-Me)，約為0.83±0.08；Ⅲ類患者擁有更大的前下面高與前面高的比值(ANS-Me/N-Me)，約為0.56±0.02。當臨床應用比例法判斷垂直距離是否合適時，應把頜骨關系加以考慮。IMPA、FMIA為下切牙的長軸與下頜平面、眶耳平面的交角，代表下中切牙的位置和傾斜度。結(jié)果顯示Ⅲ類患者下中切牙的唇傾度較Ⅰ類患者小，Ⅱ類患者最大。在正畸理論中，Tweed認為FMIA=65°是建立良好面形的重要條件，改變下中切牙的位置及傾斜度可以達到所追求的矯治目標。同理，在修復治療中，排牙也是建立良好外形的關鍵，同時恢復合適的垂直距離也有利于建立良好的外形[8]。對于中國人而言，測量結(jié)果與國外人群有所不同。本研究結(jié)果顯示Ⅰ類患者FMIA為56.29°±7.68°，Ⅱ類患者為51.38°±7.34°，Ⅲ類患者為65.06°±8.74°。軟組織測量值在本研究結(jié)果中未見顯著性差異，但鼻底至上下唇交界的距離與上下唇交界至軟組織頦下點距離的比值(Sn-ST/ST-Me)Ⅰ類患者為0.51±0.05，Ⅱ類患者為0.54±0.06，Ⅲ類患者為0.48±0.05。此顯著差異有助于該指標在臨床修復過程中的應用，但由于軟組織的穩(wěn)定性存在一定爭議，因此在臨床應用時，還需要進一步探討其可靠性。

剩余6個測量值在所有組別中均不具有統(tǒng)計學差異，即這些值主要受到垂直骨面型的影響，與矢狀向頜骨關系無明顯聯(lián)系。

3.3 分析結(jié)果對于修復過程的指導意義

對于無牙頜患者而言，我們提倡恢復其原有的咬合垂直距離。有學者指出咬合垂直距離實際上是由肌肉控制的，升頜肌群相對穩(wěn)定的重復收縮長度決定了咬合垂直距離[16]。無牙頜患者義齒修復后垂直距離會增加，然后逐漸呈現(xiàn)下頜骨逆時針向上向前旋轉(zhuǎn)，恢復到拔牙前的水平。這也為我們將有牙列人群的測量結(jié)果嘗試應用于無牙頜患者中提供了一個理論依據(jù)。本研究測得5個與ANS-Me高度正相關的數(shù)據(jù)(N-Me、Y軸長度、Ar-Gn、Sn-Mes、ST-Mes)。由于當下頜骨位置變動時，許多測量值將會隨之變化，因此我們嘗試尋找相對穩(wěn)定的頜骨標志來進行測量分析。而Ar及Gn點均位于下頜骨上，不隨下頜骨位置變動而產(chǎn)生影響。因此可以嘗試應用回歸方程式在不同頜骨關系無牙頜患者頭顱側(cè)位定位片上進行測量及計算,以供修復時參考。

4 結(jié) 論

不同頜骨關系人群，其面部解剖標志點的測量分析存在統(tǒng)計學差異。修復治療時應該把頜骨關系作為考量因素之一。