MRI分期與TMD臨床癥狀相關性的分析

何佳嘉，丁水清，周永強，劉桂才，陳建榮

顳下頜關節紊亂病(temporomandibular disorder，TMD)是口腔臨床的一種常見病，其主要臨床表現包括張口疼痛、關節彈響以及下頜運動異常等[1]。文獻報道TMD發病率高達20%，以20～40歲最多見[1]。國內一項臨床研究調查了5所高校口腔專業的898名本科生，發現TMD發病率約61.9%[2]。核磁共振成像(MRI)檢查能夠清晰地顯示顳下頜關節(temporomandibular joint，TMJ)的解剖結構，較為準確地描述TMD不同分期中關節的解剖學變化。然而，目前對TMD臨床表現與MRI圖像的一致性尚存在爭議[3]。

MRI在TMJ的應用最早只著眼于盤-髁關系的改變，認為關節盤移位可能是關節盤改建的影像學表現，但是對于關節盤形態的變化以及關節盤變形后引起的影像學表現缺乏重視。有學者對比TMD患者疼痛與關節盤MRI結果發現：疼痛與關節盤移位程度之間存在顯著相關性，中度至重度關節盤移位者疼痛發生率是正常志愿者的7倍[4]。有研究分析了254例TMD患者雙側TMJ的MRI。結果顯示：約78%的患者有張口疼痛的癥狀，相比關節盤位置正常者和可復性盤前移患者，不可復性關節盤移位組關節疼痛的發生率更高[5-6]。Pihut等[7-8]分析了上述現象產生的原因，認為當關節盤向前移位時，關節盤后帶伸長并受損，雙板區被壓縮而產生疼痛。然而，有學者對大量TMJ的MRI影像進行研究發現，約30%的無癥狀個體存在關節盤前移位的影像學表現。因此，通過對臨床數據的回顧性研究探索關節盤移位與TMD相關臨床癥狀的相關性具有一定的研究價值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

本研究選取的病例均來自2018年12月—2019年12月至南通市口腔醫院口腔頜面外科就診并確診為TMD的患者，共160例(男52例，女108例)，平均年齡40.73歲。本實驗方案已獲得南通市口腔醫院倫理委員會批準(通口院倫審-PJ2018-008-01)。

1.2 TMD的MRI診斷

采用美國通用公司(General Eletric Company)生產的Signa 1.5T磁共振成像機，表面線圈為6 cm×8 cm的TMJ MRI檢查專用線圈；采用快速自旋回波成像技術，按照常規的檢查程序進行掃描。

掃描序列如下：斜矢狀面閉口位T1加權掃描(TR=500 ms，TE=25 ms，FOV=2 cm，層厚1 mm，窗寬256 mm×192 mm)。確定髁突長軸連線，與此連線垂直進行TMJ矢狀面成像(圖1)，與此連線平行進行TMJ冠狀面成像；矢狀面閉口位T1加權像掃描；矢狀面張口位T1加權像掃描；冠狀面閉口位T1加權像掃描。張口位T2加權像掃描(TR：3 000 ms，TE：30 ms，FOV：2 cm，層厚 1 mm，窗寬256 mm×192 mm)。

1.3 TMD分期標準

患者TMD分類基于Wilkes分期標準[9-10]，根據試驗設計進行修改(圖1)。Ⅰ期：無痛性彈響，無運動障礙，盤輕度前移，前間隙增寬；Ⅱ期：偶然疼痛性彈響，間歇性鎖結，可復性盤前移，早期盤變形，前間隙增寬；Ⅲ期：患者可伴有疼痛、頜功能輕度障礙、運動受限，影像學可見關節盤為不可復性前移位、輕度盤肥大；Ⅳ期：患者可伴有慢性疼痛、頜功能較嚴重障礙、運動受限，影像學可見關節盤為不可復性前移位、重度盤肥大、出現骨結構異常；Ⅴ期：患者可伴有慢性疼痛、摩擦音、頜功能嚴重障礙，影像學可見伴有盤穿孔和明顯盤變形的不可復性盤前移位，出現退行性骨質變化。

圖1 改良Wilkes分期Ⅳ期(左)、Ⅴ期(右)Fig.1 Modified Wilkes Classification, Stage Ⅳ (left)，Stage Ⅴ(right)

1.4 納入排除標準

入組受試者年齡≥12歲，性別不限。3個月內未參加其他臨床研究，MRI評估為Wilkes分期Ⅱ～Ⅴ期，未經過相關治療。無急性感染性疾病、精神病、系統性疾病，且自愿受試并簽署知情同意書。患有急性或嚴重感染或慢性感染處于急性發作期的患者不可入組。妊娠、哺乳期女性均被排除。患有放射性骨髓炎、急慢性骨髓炎、骨質疏松等疾病的患者均被排除。

1.5 臨床癥狀記錄

記錄不同改良Wilkes分期患者的①中切牙垂直最大張口度；②張口疼痛度：使用數據化測定(visual analog scale，VAS)疼痛評分表，具體方法是用100 mm的標尺由患者自我評判，0代表無痛，100處表非常強烈的疼痛。

1.6 統計學處理

采用SAS9.0統計學軟件包，對不同性別年齡分組內TMD分期分布進行ANOVA檢驗，對不同分期患者的VAS和張口度差異進行Wilcoxon秩和檢驗，如P<0.05即認為存在統計學差異。

2 結 果

2.1 患者年齡構成對TMD分期的影響

表1顯示，不同年齡段患者在總體數量上無明顯差異，但是在TMD分期上有所不同。[12，18)歲組患者以Ⅱ期為主(21/42)，與其他兩組有統計學差異(P=0.031，P=0.024)，無Ⅴ期患者。[40，70]歲組患者以不可復盤前移患者(Ⅲ、Ⅳ期)為主(40/69)，與其他兩組有統計學差異(P=0.024，P=0.036)。進一步證明TMD雖然有一定的自限性，但大部分患者的臨床分期會隨著年齡的增加而進展。

表1 患者年齡構成對TMD分期影響Tab.1 Influence of age on TMD staging 例

2.2 患者性別構成對TMD分期的影響

表2顯示，不同性別患者在總量上有明顯差異(P=0.004)，但是在TMD分期上無明顯差異。在患者總體中，以Ⅱ、Ⅲ期患者為主(110/160)。中晚期(Ⅳ期)患者性別構成比略有差異(P<0.05)，可能與女性患者雌激素水平相關。

表2 患者性別構成以及與TMD分期的相關性Tab.2 Influence of gender on TMD staging 例

2.3 患者VAS、張口度與TMD分期的相關性

結果顯示，Ⅱ期患者張口度為(31.22±9.40)mm，Ⅲ、Ⅳ期分別為(20.77±6.51)和(29.39±5.81)mm，Ⅴ期張口度下降明顯，為(22.41±9.18)mm。Wilcoxon檢驗，Ⅱ期與Ⅲ、Ⅴ期張口度有明顯差異(P=0.017，P=0.047)。

不同TMD分期患者的VAS評分存在明顯差異，由圖2可以看出，總體VAS值標準差較大(20.43)。在TMD的Ⅱ期張口痛的癥狀較輕(20.47±11.30)，Ⅲ期最為嚴重(64.48±23.51)，較Ⅱ期有統計學差異(P=0.017)。Ⅳ期(51.34±20.47)、Ⅴ期(45.61±16.38)的VAS指數降低，且無統計學差異。

圖2 患者VAS、張口度與TMD分期的相關性Fig.2 Relationship between VAS, maximum mouth opening and TMD staging

3 討 論

臨床上，緩解張口疼痛是眾多TMD患者就診時最主要的訴求。Wilkes最初的臨床研究已經表明，超過94%的TMD患者都表現出明顯的關節疼痛癥狀。針對TMD的病因學研究，有學者提出關節盤前移后髁突對雙板區的擠壓是造成TMD張口痛的病理學基礎[10]。因此，MRI圖像所提示的盤-髁關系在一定程度上能夠提示臨床癥狀發生的可能性。已有文獻證明，關節盤雙板區過度擠壓后，MRI顯示關節積液明顯增加。關節積液來源于TMJ關節腔內過度分泌的關節內滑液。積液在MRI中表現為T2高信號。有研究表明，關節組織中促炎細胞因子的濃度增加是導致關節腔積液的重要原因[11-12]。

盡管如此，基于MRI的關節分期是否與TMD臨床癥狀有明確的相關性，在學術界仍然存在爭議。Larheim等[13]通過臨床研究發現，近1/3的無癥狀患者存在程度不等的關節積液。同時也有研究表明TMD患者普遍表現出關節積液的癥狀，在不可復性盤前移位中發生率可達50%，在可復性盤前移位中可達發生率40%，但關節積液在關節盤位置正常的關節中也可見[14-15]。

本試驗的臨床分析結果與上述理論依據一致，結果顯示Ⅲ期與Ⅴ期患者的張口度較Ⅱ期患者明顯下降，但其原因可能不同。TMD Ⅲ期的患者張口痛嚴重程度有明顯增高，可以認為是雙板區受擠壓后引起關節積液從而導致關節疼痛加重，進而發生應激性的張口受限[9-10]。而Ⅴ期患者的張口受限，更多的是由于TMJ結構破壞更嚴重，與關節區軟組織和骨改建相關[9-10]。

本試驗的臨床分析的結果顯示，不同TMD分期患者的VAS評分存在明顯差異(P<0.01)。盡管作為主觀評估數據，VAS值的標準差較大，但是TMD Ⅲ期患者的張口痛嚴重程度有明顯增高，該現象可以認為是支持雙板區受擠壓后導致關節積液進而誘發炎癥反應導致關節疼痛加重的臨床依據。與病情進展相反，Ⅳ、Ⅴ期的患者雖然結構破壞的嚴重程度增加，但是VAS指數降低，可能與關節區軟組織和骨改建相關。張口度在Ⅱ至Ⅳ期有差異，但無統計學意義(P>0.05)。

與本試驗的結論相似，越來越多的學者提出TMD MRI分期與臨床癥狀的密切關系。Bas等[16]發現，VAS與MRI提示的盤-髁關系之間存在顯著相關性。在不可復性盤前移的患者中，由于關節積液的增加，疼痛程度隨之加重。遺憾的是，該研究并未對不可復性盤前移患者的盤-髁關系進行進一步區分，因此不能評估雙板區受壓與關節積液的直接相關性。Park等[17]依據疼痛的表現，對232例有關節疼痛癥狀的TMD患者分為觸診疼痛、開口疼痛、咀嚼疼痛三組，進行MRI檢查，探討了關節積液與三類不同類型疼痛的關系。與前述一致，該研究未描述關節盤的具體位置。此外，有Güler等[18]通過對比志愿者與TMD 患者的MRI和關節積液中蛋白質水平，分析了疼痛與關節積液的發生概率呈現正相關，與關節積液中的蛋白濃度沒有相關性。同時研究也表明，疼痛癥狀的出現與可復性/不可復性分期無關，而與張口位時的關節盤位置有相關性[19-22]。以上結果均表明MRI顯示的盤-髁關系能夠一定程度上體現TMD患者的疼痛指數。

本研究雖然在一定程度上闡釋了依據MRI的TMD分期與TMD臨床癥狀的相關性，但并無證據指出其直接的因果關系。同時本課題設計作為回顧性非隊列研究，存在一定程度上的樣本混雜偏倚，希望在未來的研究中能夠通過隊列研究的方式更有效地探索TMD分期與其臨床癥狀的相關性。

4 結 論

綜上所述，MRI因其對軟組織成像的獨特優勢，能夠準確地反應TMD患者的盤-髁關系。同時該研究證明TMD患者的Wilkes分期與張口受限，關節疼痛等臨床癥狀有相關性。在一定程度上指導關節專科醫生對于TMD患者的診治。隨著對TMJ的MRI影像研究不斷深入，相信未來MRI對TMD的診斷能發揮更大的作用。