PCT、IL-6、NLR和PLR在判斷CAP患者預后中的價值*

韓 玉，陳 碧，季 磊，劉文靜，朱潔晨，李元芹，朱述陽

徐州醫科大學附屬醫院呼吸與危重癥醫學科，江蘇徐州 221000

社區獲得性肺炎(CAP)具有較高的發病率及病死率[1-4]，我國CAP發病率為0.2%～1.2%，每年因CAP死亡的人數約為12.5萬，占CAP患者總數的5%[5]。對于CAP患者，臨床醫師均期望通過簡單易獲得的指標來早期判斷患者病情及預后，以期有效降低并發癥發生率、重癥監護室(ICU)入住率及縮短住院時間。而降鈣素原(PCT)、白細胞介素-6(IL-6)、中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)、血小板與淋巴細胞比值(PLR)均為臨床易獲得的指標，且已有較多研究證明其與CAP患者的預后有關[6-9]。本研究通過探討外周血PCT、IL-6、NLR、PLR水平及變化趨勢，以評估以上指標在判斷CAP患者預后中的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年8月至2020年4月在本院普通病房住院治療的206例CAP患者。納入標準：符合《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》中的診斷標準。排除標準：(1)年齡<18歲；(2)合并其他肺部疾病，如肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性細胞浸潤癥及肺血管炎等；(3)免疫抑制狀態(①使用口服性糖皮質激素，②其他免疫抑制治療，③人類免疫缺陷病毒感染)；(4)入院前1周內使用過抗菌藥物。本研究設計符合赫爾辛基宣言要求，通過本院倫理委員會批準，所有研究對象均知情同意。

1.2儀器與試劑 采用LH755型全自動血液分析儀(美國貝克曼庫爾特公司)檢測血常規；采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗(美國貝克曼庫爾特公司流式細胞儀)檢測IL-6；采用循環增強熒光免疫法檢測PCT。

1.3方法 記錄患者一般資料(性別、年齡、住院號)、既往基礎疾病，根據患者在普通病房的治療結局分為良好結局組(170例，病情穩定后出院)和不良結局組(36例，轉入ICU或自動出院或死亡)，采集患者入院后第1、3、7天清晨空腹靜脈血，檢測中性粒細胞計數、血小板計數、淋巴細胞計數、PCT、IL-6水平，并計算NLR、PLR。

1.4統計學處理 采用SPSS21.0統計軟件對數據進行統計分析。計量資料經正態性檢驗，不符合正態分布，以M(P25,P75)表示，采用廣義估計方程對不同組間各時間點指標的組間、組內及交互效應進行分析，進一步采用LSD-t法進行兩兩比較。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析各指標對預后的判斷價值。采用Logistic回歸篩選影響患者預后的相關因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1良好結局組與不良結局組患者入院第1、3、7天外周血PCT、IL-6、NLR和PLR水平比較 同一時間不同結局患者相關指標經廣義估計方程分析結果顯示：入院第1天兩組患者PCT、IL-6、NLR和PLR差異無統計學意義(P>0.05)；第3天不良結局組患者PCT、IL-6和NLR高于良好結局組，第7天不良結局組患者PCT、IL-6、NLR和PLR明顯高于良好結局組(P<0.05)。同組同一指標在不同時間經廣義估計方程分析結果顯示：良好結局組第1、3、7天PCT、IL-6、NLR和PLR水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)；不良結局組第1、3、7天IL-6、NLR和PLR差異有統計學意義(P<0.05)，PCT差異無統計學意義(P>0.05)。進一步采用LSD-t法對同組患者第1、3、7天各指標進行兩兩比較，結果顯示：良好結局組第3天PLR、NLR、IL-6水平明顯低于第1天，第7天PCT、IL-6、NLR和PLR水平明顯低于第3天及第1天，差異均有統計學意義(P<0.05)；不良結局組第3、7天NLR水平明顯高于第1天，第7天PLR水平明顯高于第1天及第3天，第7天IL-6水平明顯高于第1天及第3天，差異均有統計學意義(P<0.05)，其余指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)。良好結局組PCT、IL-6、NLR和PLR水平隨時間延長呈下降趨勢，不良結局組患者PCT、IL-6、NLR、PLR水平隨時間延長呈上升趨勢。見表1。

表1 各時間點相關指標在兩組患者間比較[M(P25,P75)]

續表1 各時間點相關指標在兩組患者間比較[M(P25,P75)]

2.2不同時間點PCT、IL-6、NLR和PLR水平判斷患者預后的ROC曲線分析 由ROC曲線可知，患者第1天、第3天及第7天NLR、PCT、IL-6水平判斷預后不良的曲線下面積(AUC)所對應P值均小于0.05，說明不同時間點NLR、PCT、IL-6水平判斷預后不良均有統計學意義(P<0.05)。第7天的PLR水平判斷預后不良的AUC對應P值小于0.05，說明第7天PLR水平判斷預后不良有統計學意義(P<0.05)。見圖1、表2。

注：A為第1天；B為第3天；C為第7天。

表2 PCT、IL-6、NLR、PLR預測預后不良的ROC曲線

2.3多因素Logistic回歸分析結果 以患者是否預后不良為因變量(是=1，否=0)，以患者性別、年齡、第1天外周血PCT、IL-6、NLR和PLR水平為自變量，采用向前法建立二元Logistic回歸模型。結果顯示,年齡、第1天外周血PCT水平在模型中有統計學意義(P<0.05)，為患者預后不良的危險因素。即年齡每增加1歲，患者發生預后不良的風險變為原來的1.049倍；PCT每增加1 ng/mL，患者發生預后不良的風險變為原來的1.043倍。見表3。

表3 影響患者預后的Logistic回歸分析

3 討 論

在傳染性疾病中，CAP是導致患者住院和死亡的最常見原因之一。因病原體種類較多，引發肺炎的機制各不相同，且機體對抗病原體的免疫反應復雜多樣，在這個過程中，血液中許多物質隨之發生較大改變。因此，筆者希望發現一些簡單、臨床易獲得的血液生物標記物[10]，它們可在患者肺部感染時升高或降低，通過對其進行檢測以期為臨床診斷疾病、判斷預后提供可靠的依據。

PCT是具有116個氨基酸的降鈣素前體多肽，通常由甲狀腺C細胞合成，在健康成人體內水平很低，發生細菌感染時，肝、腎、肺、腸、肌肉等實質組織均可以合成及釋放PCT，導致血液中PCT水平升高。因其在體內外穩定性好，可作為判斷肺炎嚴重程度及預后的良好指標[11-12]。NLR作為全身性炎癥指標，已被證實與多種疾病的預后相關[13-14]，且其易于獲得、價格低廉，適宜在基層醫院推行。PLR在既往研究中作為新型炎癥指標應用于臨床[15]，但在判斷肺炎預后中的作用尚不明確。IL-6是機體常見的細胞因子，主要由淋巴細胞和巨噬細胞產生，起到調節免疫、抗感染的作用，其水平可以反映機體炎癥水平，在兒童肺炎的診斷與鑒別診斷中有重要價值[16-17]，在CAP的診斷及預后判斷上也有一定價值[9,18]。

本研究采用回顧性分析，根據臨床診斷，收錄了大量CAP患者，首先排除一部分年齡<18歲、有肺部基礎疾病、1周內使用過抗菌藥物的患者，其次根據患者相關化驗結果，排除未在入院第1、3、7天抽取空腹靜脈血并測得相關指標的患者。因此，雖收錄超過1 000例患者，但最終納入統計的患者僅有206例。根據本研究結果，入院第1天良好結局組和不良結局組分別測得的PCT、IL-6、NLR、PLR水平差異無統計學意義(P>0.05)，但第3天及第7天不良結局組患者NLR、PCT、IL-6水平明顯高于良好結局組，主要原因為良好結局組患者相關指標在入院治療后明顯下降，若患者入院后第3天PCT、IL-6、NLR水平不降或上升，第7天PLR上升，均是患者預后不良的標志，這個結論在同組組內縱向比較中也可以得到驗證，并且與國外相關前瞻性研究結論一致[19]。通過ROC曲線分析，外周血PCT、IL-6、NLR水平均可判斷CAP患者預后，并且隨著時間進程延長，其判斷預后的靈敏度及特異度呈升高趨勢。多因素Logistic回歸分析發現，患者年齡越大，PCT水平越高，預后不良的可能性越高。這可以幫助臨床醫師在眾多CAP患者中快速篩選出高危人群[20]。為了評估CAP的預后，理想的方法是連續測量PCT、IL-6、NLR、PLR等指標，以明確預后良好患者指標下降的時間范圍，在臨床上有針對性地對患者進行復查，以便及時調整預后不良患者的治療方案或者對病情惡化的患者進行密切監測。

綜上所述，外周血PCT、IL-6、NLR、PLR水平可以作為炎癥指標判斷CAP患者的預后，CAP患者PCT、IL-6、NLR和PLR水平越高或隨時間持續升高均與患者出現不良結局的關系密切。但本研究作為回顧性研究，在選擇炎癥指標上有一定局限性，下一步可行前瞻性研究，擴大血液生物標志物的種類，把一些臨床常規檢測指標(如紅細胞分布寬度、C反應蛋白、D-二聚體、N末端腦鈉肽前體等)均進行比較[21-24]，或與肺炎嚴重指數(PSI)評分等聯合應用來判斷預后[21]，以降低患者的檢查及治療成本。