PFNA及DHS內固定術治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折的效果對比

武強，孫虹斐，李建強

(唐山市人民醫院骨科，河北 唐山 063001)

老年人大多伴有不同程度的骨質疏松，容易發生骨折，尤其股骨粗隆間骨折較為常見，且多為粉碎性不穩定型骨折[1]。骨折后治療方式分為保守治療和手術治療，保守治療患者需長期臥床，對于老年人容易產生多種并發癥，因此在無明顯手術禁忌癥的前提下應盡早行手術治療；而手術治療不僅有利于骨折愈合，還可以促使患者早期活動進行功能訓練，促進骨折愈合，提高患者生存質量，減少并發癥[2]。對于老年人不穩定型股骨粗隆間骨折最常用的兩種術式是股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)和動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)內固定術[3]。本研究旨在探討PFNA及DHS內固定術的臨床效果及安全性，為外科手術選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年1月唐山市人民醫院收治的64例股骨粗隆間骨折患者為研究對象，根據手術方式不同分為A組(n=36)和B組(n=28)。A組中，男性20例，女性16例；年齡60～79歲，平均(66.52±7.34)歲；致傷原因：摔傷墜落傷27例，車禍5例，其他4例。B組中，男性17例，女性11例；年齡60～81歲，平均(67.25±7.21)歲；致傷原因：摔傷墜落傷21例，車禍傷4例，其他3例。本研究經院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。排除標準：(1)年齡<60歲；(2)嚴重肝腎功能障礙；(3)因身體原因無法耐受手術者；(4)精神障礙或意識不清，無法配合研究者；(5)身體活動受限，影響術后功能恢復者。

1.2 方法

所有患者采取全身麻醉。A組患者給予PFNA內固定術：取仰臥位，墊高患側使其向對側傾斜10～15°，牽引復位后常規消毒鋪巾，暴露大粗隆和進針部位。于大粗隆頂點近端行5 cm縱行切口，逐層切開皮膚，直至暴露大粗隆頂點，在其內側緣選取進針點，在透視下將導針鉆入髓腔。將適宜長度的PFNA主釘插入擴髓后的股骨近端，并通過C臂X線機查看置入位置，調整置入深度，于近端安裝瞄準器，在透視下鉆入導針，將前傾角度調整為15°，鉆孔，測深并置入合適的螺旋放旋刀片，鎖定刀片防止旋轉。在遠安裝端瞄準器并借助其擰入鎖定螺釘，鎖好后卸下瞄準器，再擰入主釘尾帽及螺旋刀片，透視下確認位置無誤后，逐層縫合切口，放置引流條，無菌敷料包扎。B組給予DHS內固定術：患者麻醉成功取仰臥位，墊高患側臀部，透視下手法復位牽引糾正畸形，常規消毒鋪巾。復位后患側髖部內收、內旋，于大轉子下2 cm股外側行12 cm的縱行切口，逐層切開至暴露大粗隆外側股骨干上段，透視下提示復位良好，再以克氏針固定斷端。在定位器的引導下。調整適合的前傾角度，并鉆入導針股骨頭頸中心位置，測量其長度，根據測量結果取適合長度的DHS主釘套入套筒鋼板，用螺釘將套筒鋼板固定子啊股骨干外側。透視下示內固定成功后，縫合切口。

1.3 觀察指標

(1)術中及術后情況：術中包括手術時間、切口長度、出血量；術后包括住院時間、骨折愈合時間及并發癥發生情況。骨折愈合標準：①局部無反常運動、壓痛及叩擊痛；②X線示骨折線模糊，骨痂連續；③可自行連續步行>3 min；④連續兩周骨折處不變形。(2)術后6個月髖關節功能恢復情況：采用Harris評分[4]評估，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為尚可，<70為差。優良率=(優+良)例數/總數×100%。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者術中及術后情況比較

A組患者手術時間短于B組，切口小于B組，出血量少于B組，住院時間及骨折愈合時間短于B組，差異均有有統計學意義(P<0.05)。A組患者術后并發壓瘡1例；B組患者術后并切口感染2例、壓瘡3例、內固定不穩定1例，髖內翻2例，A組并發癥發生率低于B組(P>0.05)。兩組患者住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術中及術后情況比較

2.2 兩組患者術后6個月髖關節功能恢復情況比較

A組患者術后6個月髖關節功能優良率高于B組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后6個月髖關節功能恢復情況比較[n(%)]

3 討論

股骨粗隆間骨折是發生于股骨頸基底部至小粗隆水平的骨折，尤其60歲以上的老年人更易發生，占90%以上[5]。對老年患者的治療目標不只是減少術中、術后并發癥及降低骨折后病死率，盡快恢復髖關節功能也極其重要。保守治療因容易發生靜脈血栓、感染等并發癥，增加骨折后病死率，僅適用于不能耐受手術的患者[6-7]。目前，治療股骨粗隆間骨折主要采取手術治療，實現內固定和早期恢復功能訓練，內固定術主要包括髓內固定和髓外固定[8-9]。與傳統的保守治療相比，手術治療具有復位好、固定牢靠、并發癥少、功能訓練早等優勢，但也存在一些不足，比如切口感染、褥瘡、髖內翻和內固定松動等[10]。因此，選擇合適的內固定術對提高患者生活質量，促進骨折愈合至關重要。

本研究發現，A組手術時間、切口大小、出血量、并發癥發生率低、骨折愈合時間均低于B組(P<0.05)，是因為PFNA術式所需創口僅5～6 cm，減少了術中對周圍軟組織和骨膜的損傷，有效減少了術中出血量，而DHS手術時需要長11～12 cm的切口，對組織損傷較大，增加了術中出血量。PFNA內固定術可以減輕股骨近端尤其是內側的負荷，降低釘棒結合處的張力和壓力，有利于骨折愈合[11-12]，而螺旋刀片的應用，可以對周圍疏松的骨質進行擠壓，不僅保留了骨量，還提高了骨折處周圍疏松骨質的骨密度，增加了穩定性[13]。另外，PFNA內固定術后骨折愈合速度快，促進患者早期功能鍛煉，使髖關節功能恢復更好，避免了因長期臥床引發的并發癥，大大地提高了患者生活質量。A組患者術后6個月髖關節功能優良率高于DHS組(P<0.05)，與既往報道[14]結果相似，表明PFNA內固定術更有利于患者髖關節功能的恢復。

綜上，PFNA內固定術治療老年人不穩定型股骨粗隆間骨折的手術時間段、切口小、出血量少、骨折愈合時間短、術后并發癥少，術后髖關節功能恢復好，值得臨床推廣應用。