視網膜激光光凝術聯合沃麗汀對糖尿病視網膜病變的臨床療效

向一旻，代紅權

(重慶市涪陵中心醫院眼科，重慶 408000)

糖尿病視網膜病變是糖尿病患者最為常見的一種致盲性眼病及眼部微血管并發癥，發病率和致盲率均較高[1]。據統計[2-3]，2017年全球糖尿病患者約4.25億，預計在2045年全球糖尿病患者可達6.29億；在10年左右糖尿病病史的患者中約50%會發生糖尿病視網膜病變，在20年以上糖尿病病史的患者中幾乎100%會發生糖尿病視網膜病變。糖尿病視網膜病變患者臨床常表現為視力下降、視物模糊，如未接受及時有效的治療，還可能會導致失明等，嚴重影響患者的生活質量[4-5]。目前，視網膜激光光凝術是一種較常用的臨床治療糖尿病視網膜病變的手段，主要是通過促進視網膜萎縮、減少血管新生來達到治療目的，但視網膜激光光凝術單一治療的療效并不理想[6]。沃麗汀化學成分為卵磷脂絡合碘，可直接滲入細胞內，激活甲狀腺功能，增強細胞的新陳代謝，促進眼底出血、滲出物的吸收，已用于糖尿病視網膜病變及其它眼底疾病的治療中[7-8]。因此，本研究回顧性分析了160例糖尿病視網膜病變患者的臨床資料，旨在探究視網膜激光光凝術聯合沃麗汀治療糖尿病視網膜病變的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年4月至2020年12月重慶市涪陵中心醫院收治的160例糖尿病視網膜病變患者的臨床資料，按治療方式不同分為對照組和觀察組，每組80例。納入標準：經臨床癥狀、眼底鏡和裂隙燈等檢查明確診斷為糖尿病視網膜病變[6]；入組前患者血糖已控制在7.8～10.0 mmol/L范圍內。排除標準：合并青光眼、白內障等眼部疾病者；既往有眼部手術史者；眼外傷或感染性疾病者；合并高血壓、惡性腫瘤、免疫系統或血液系統疾病者；合并嚴重心肝肺腎等器質性疾病者；合并精神障礙者；對本研究藥物過敏者。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 治療方法

兩組患者入院后均接受常規降糖治療。對照組采用視網膜激光光凝術治療，術前0.5 h采用復方托吡卡胺滴眼液進行充分散瞳，然后采用愛爾凱因滴眼液進行表面麻醉。囑咐患者取合適體位，放置接觸鏡。打開愛爾康激光器并設置激光參數，波長532 nm，功率200 mW。患者坐在裂隙燈前，將下巴和前額通過頭靠固定。將紅色瞄準光束對準患眼需治療區域進行掃描，并根據病變的性質和部位調整光斑大小、曝光時間和間隔時間，光斑反應Ⅰ～Ⅲ級，每次點射12～500點，連續完成1～4次治療，每次治療時機間隔7～14 d。術畢囑咐患者勿揉眼，勿進行劇烈運動。觀察組在對照組的基礎上聯合沃麗汀(日本第一藥品產業株式會社)治療，口服，1片/次，3次/d，連續服用2個月。

1.3 觀察指標和檢測方法

1.3.1 臨床療效 判定參照糖尿病視網膜病變臨床診療指南[9]。顯效：采用國際標準視力表檢查視力，視力提高≥4行，視網膜微血管瘤和眼底出血量數降低1級；有效：視力提高2～3行，視網膜微血管瘤和眼底出血量數降低1級；無效：未達到上述標準。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.3.2 黃斑中心凹區視網膜厚度(central macular thickness，CMT)及最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA) 分別于治療前后采用光學相干光斷層掃描儀檢測CMT，國際標準視力表評估BCVA。

1.3.3 視網膜局部微循環指標 采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測兩組患者治療前后的視網膜局部微循環指標，包括視網膜中央動脈收縮期流速的峰值(peak systolic velocity，PSV)、舒張期末期的流速(end diastolic velocity，EDV)、阻力指數(resistance index，RI)。

1.3.4 比較兩組患者治療前后白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF) 采集患者清晨空腹肘靜脈血3 mL，3 000 rpm離心5 min后分離血清，應用美國Bio-RAD公司Bio-RAD550型酶標儀經酶聯免疫吸附測定法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測IL-6、VEGF水平，ELISA試劑盒均購自武漢賽培生物科技有限公司。

1.3.5 并發癥 比較兩組患者并發癥發生情況。

1.3.6 生活質量 分別于患者治療前后采用糖尿病患者生存質量特異性量表(diabetes specific quality of life scale，DSQL)進行評估，該量表共27個條目，包括心理/精神、生理功能、社會關系及治療4個維度，按程度分別賦予1～5分，總分范圍27～135分，分數越低，表明患者生活質量越高。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組的治療總有效率(92.31%)高于對照組(82.18%)，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后CMT、BCVA比較

兩組患者治療前CMT、BCVA差異均無統計學意義(P>0.05)，兩組患者治療后CMT、BCVA均優于治療前，且觀察組患者治療后CMT、BCVA均優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后CMT、BCVA比較

2.3 兩組患者治療前后視網膜局部微循環指標比較

兩組患者治療前PSV、EDV、RI指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組患者治療后PSV、EDV、RI指標均優于治療前，且觀察組患者治療后PSV、EDV均高于對照組，但治療后的RI低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后視網膜局部微循環指標比較

2.4 兩組患者治療前后血清炎癥因子比較

兩組患者治療前血清IL-6、VEGF水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組患者治療后IL-6、VEGF水平均低于治療前，且觀察組患者治療后IL-6、VEGF水平均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后炎癥因子比較

2.5 兩組并發癥比較

觀察組并發癥總發生率(6.73%)低于對照組(21.78%)，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者并發癥比較[n(%)]

2.6 兩組患者生活質量比較

兩組患者治療前DSQL量表心理/精神、生理功能、社會關系及治療等維度評分均無統計學差異(P>0.05)，兩組患者治療后DSQL量表心理/精神、生理功能、社會關系及治療等維度評分均低于治療前，且觀察組均低于對照組(P<0.05)。見表7。

表7 兩組DSQL量表評分比較

3 討論

目前，糖尿病視網膜病變的主要治療方法有視網膜激光光凝術、藥物治療等，其中視網膜激光光凝術的作用原理是使高耗氧視網膜色素上皮組織破壞和瘢痕化，抑制新生血管生長因子形成，改變血流分布，從而改善視網膜缺血缺氧狀態，抑制病情進展，保護視力，但仍有部分糖尿病視網膜病變患者治療效果并不理想，尤其是已發生眼底出血、滲出的患者[10-11]。因此，選用何種適宜的治療方案以提高對糖尿病視網膜病變患者的治療療效具有重要意義。本研究顯示，治療后觀察組的治療總有效率高于對照組，CMT、BCVA均低于對照組，提示視網膜激光光凝術聯合沃麗汀治療的臨床療效優于單用視網膜激光光凝術，可更有效地改善患者視力，促進水腫消退，與詹凌[12]的研究基本一致。

糖尿病視網膜病變的具體發病機制至今尚未完全闡明，多數學者認為糖尿病視網膜病變的發生及發展與患者機體的炎癥反應、氧化應激反應、高血糖、血流動力學障礙等多種因素存在密切的聯系[13-14]。VEGF又稱血管通透因子，在正常視網膜色素上皮細胞及血管內皮細胞中低表達，而在糖尿病視網膜病變患者中高表達，誘因多為視網膜缺氧，進而出現滲出、出血、水腫等現象。VEGF還可與細胞表面特異性受體結合，促進內皮細胞遷移、增殖及生血管腔形成，對視功能造成不可逆損傷[15-16]。IL-6是一種以內分泌、自分泌、旁分泌等多種形式作用于靶器官的生物活性因子，在眼外由上皮細胞、單核-吞噬細胞、效應淋巴細胞等產生，在眼內由視網膜、角膜中的上皮細胞和睫狀體等產生。IL-6可抑制血管內皮細胞的生成、發育，促進炎癥反應，損傷血管內皮細胞，并與VEGF協同作用，促進微血管閉塞和新生血管形成[17]。本研究顯示，觀察組患者治療后RI、IL-6、VEGF均明顯低于對照組，PSV、EDV水平均高于對照組，提示視網膜激光光凝術聯合沃麗汀可進一步改善患者視力和視網膜局部微循環障礙。這可能是由于沃麗汀可提高患者視網膜新陳代謝，促進其眼底視網膜病變區的新生血管的形成，進而有利于視網膜組織細胞的呼吸及眼底出血、滲出、玻璃體渾濁的吸收，還可以減輕視網膜炎癥反應，與視網膜激光光凝術聯合應用具有協同作用，可在改善視網膜缺血缺氧區域及對抗新生血管的基礎上，促進視網膜營養物質吸收，進而改善患者視力和視網膜局部微循環障礙[18-21]。

眼高壓、視網膜出血、視網膜脫離等是糖尿病視網膜病變患者的常見病理特征，主要是由于患者視網膜毛細血管病變引起的。本研究中，觀察組的并發癥總發生率顯著低于對照組，表明視網膜激光光凝術聯合沃麗汀可明顯減少患者并發癥的發生。此外，觀察組患者治療后DSQL中的心理/精神、生理功能、社會關系及治療等維度評分均明顯低于對照組，表明視網膜激光光凝術聯合沃麗汀可明顯提高患者的生活質量，這與林瑩等[7]、李琴等[22]的研究結果相似。

綜上所述，在糖尿病視網膜病變患者的臨床治療中，視網膜激光光凝術聯合沃麗汀治療的效果優于單用視網膜激光光凝術，且可提高治療有效率，改善視力和視網膜局部微循環障礙，降低炎癥水平，減少并發癥的發生，提高患者的生活質量，有一定的臨床應用價值。