體外沖擊碎石術、輸尿管硬鏡鈥激光碎石術及經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石的療效對比分析

汪磊，魏勇，董玉花，袁春燕，陳德鋼，彭家武，徐鵬程

(1.六安市人民醫院泌尿外科，安徽 六安 237005；2.南京中醫藥大學附屬醫院泌尿外科，江蘇 南京 210029；3.南京市高淳人民醫院泌尿外科，南京 高淳 211300)

輸尿管結石為泌尿系統常見病變，我國輸尿管結石患病率約1%～5%[1]。輸尿管上段結石是泌尿系統常見結石，主要來源于腎臟或繼發于輸尿管疾病，如輸尿管息肉、狹窄、囊腫等，發作時患者腹部劇烈疼痛，且具有放射性及加重性，可伴發汗、心悸等癥狀，嚴重時會發生惡心、嘔吐等胃腸道反應[2]。隨著人們生活方式和飲食結構的改變，輸尿管上段結石發病率也越來越高[3]。目前，臨床治療輸尿管上段結石以藥物和手術為主，其中藥物治療主要針對小結石(直徑<0.6 cm)，而對于體積相對較大的結石，則主要通過體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)及腔道微創手術治療[4-5]。本研究回顧性分析ESWL、輸尿管硬鏡鈥激光碎石術、經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)三種手術治療的輸尿管上段結石患者臨床資料，對比三種術式的療效，以期為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年1月至2019年12月在六安市人民醫院接受碎石治療的94例輸尿管上段結石患者作為研究對象。納入標準：(1)符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中輸尿管上段結石診斷標準[6]，患者有陣發性腰部或上腹部劇痛，可見血尿和膀胱刺激征，影像學檢查顯示輸尿管上段結石；(2)滿18周歲；(3)單側結石；(4)臨床資料(包括基礎資料和治療隨訪結果)完整。排除標準：(1)腎臟畸形；(2)輸尿管重度狹窄；(3)感染性疾病；(4)凝血功能障礙；(5)妊娠或哺乳期；(6)合并腎腫瘤、膿腎等；(7)臨床資料不全。根據治療方法將94例患者分為ESWL組(n=35)、硬鏡鈥激光組(n=24)和PCNL組(n=35)。三組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 ESWL組 儀器為HB-VG型體外沖擊波碎石機，能量20%～100%，電壓13～15 kV，頻率2 000～3 000次，碎石后大量飲水，口服腎石通等排石藥物促進結石排出。

1.2.2 硬鏡鈥激光組 患者進行腰硬聯合麻醉，取截石位，經尿道于患側置入導絲，于導絲引導下逆行置入8.0/9.0 FR輸尿管硬鏡，找到結石后拔出導絲，插入220 μm鈥激光光纖，鈥激光(能量1.5 J，頻率15 Hz)碎石，通過“蠶食”方式粉碎結石，使其體積小于2 mm，過程中盡可能避免光纖接觸輸尿管壁。

1.2.3 PCNL組 全麻取截石位，自患側插入F5輸尿管導管，建立人工腎積水，再取俯臥位，在B超引導下行經皮腎穿刺，常規擴張建立F18經皮腎通道，確認輸尿管上段結石位置，以氣壓彈道碎石機或鈥激光擊碎結石，沖吸出碎石，常規留置F6雙J管、F16經皮腎造瘺管。

1.3 觀察指標

(1)記錄三組手術指標，包括手術時間、術中出血量、住院天數、治療費用。(2)統計三組結石清除率。(3)記錄三組術后并發癥，包括發熱、嚴重血尿(需輸血、介入治療)、腎絞痛等。(4)統計三組術后1年結石復發率。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 三組手術指標比較

ESWL組患者的手術時間、術中出血量、住院天數和治療費用均少于硬鏡鈥激光組和PCNL組(P<0.05)；而硬鏡鈥激光組患者的手術時間、術中出血量及住院天數也少于PCNL組(P<0.05)，但其治療費用與PCNL組無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 三組手術指標比較

2.2 三組結石清除率比較

三組對直徑≤1.5 cm、>1.5 cm的結石清除率及結石總清除率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組結石清除率比較[n(%)]

2.3 三組術后并發癥比較

三組術后發熱、腎絞痛發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，PCNL組術后嚴重血尿發生率大于ESWL組和硬鏡鈥激光組(P<0.05)，ESWL組術后嚴重血尿發生率與硬鏡鈥激光組無顯著差異(P>0.05)。見表4。

表4 三組術后并發癥比較[n(%)]

2.4 三組結石復發率比較

ESWL組結石復發例數為9例，復發率為31.03%(9/29)；硬鏡鈥激光組結石復發例數為2例，復發率為9.09%(2/22)；PCNL組結石復發例數為2例，復發率為6.06%(2/33)。PCNL組結石復發率低于ESWL組(χ2=4.996，P=0.025)，與硬鏡鈥激光組6比較，差異無統計學意義(χ2=0.011，P=0.916)；ESWL組結石復發率與硬鏡鈥激光組比較，差異無統計學意義(χ2=2.382，P=0.123)。

3 討論

輸尿管上段結石多為單側結石，占比94%～98%[7]，因結石位置特殊，在治療方法的選擇上爭議較多。對于直徑在0.6 cm以下的結石，主要采用藥物治療，而對于直徑超過0.6 cm的結石，以往首選ESWL，其可有效粉碎結石，且術后恢復快，并發癥少。但越來越多研究[8-10]顯示，ESWL治療容易受到多種因素影響，包括結石位置、大小、是否嵌頓和息肉包裹等，不同患者碎石效果存在差異，且部分結石擊碎后難以自行排出。輸尿管硬鏡鈥激光碎石術可精確切割并粉碎結石，且具有凝固止血功能，在臨床輸尿管結石治療應用較多。對比傳統開放手術，PCNL具有并發癥較少、結石清除率高、術后恢復快等優勢，應用于臨床已有數十年，且隨著微創技術的發展，微創PCNL也在臨床展開，治療結石效果確切[11]。

本研究顯示，手術時間、術中出血量和住院時間：ESWL組<硬鏡鈥激光組1.5 cm的結石清除率及結石總清除率較ESWL組高，提示在治療直徑>1.5 cm的輸尿管上段結石上，輸尿管硬鏡鈥激光碎石術和PCNL治療效果相當，均優于ESWL。而對于直徑≤1.5 cm的結石，考慮三種方法的經濟性和安全性，推薦采用ESWL。以往研究[12-13]表明，對于體積較大或嵌頓型輸尿管上段結石，采用輸尿管硬鏡鈥激光碎石術可獲得較好碎石效果，且并發癥輕微。本研究還顯示，三組術式的術后并發癥均出現發熱、腎絞痛癥狀，而僅有PCNL組出現嚴重血尿，需輸血、介入止血治療，這可能與手術感染或手術損傷有關，故而從并發癥方面而言，ESWL和輸尿管硬鏡鈥激光碎石術效果優于PCNL。輸尿管硬鏡鈥激光碎石術成功的關鍵在于輸尿管鏡能否順利到達結石部位，實際操作時需在直視下進鏡，用力持續且均勻，不可用力過猛或盲目進鏡，當遇到輸尿管開口狹窄而難以進鏡況時，可在輸尿管開口處行氣囊擴張或直視下鈥激光切開開口，再進鏡，以免損傷輸尿管。另外，三組術式中，PCNL組結石復發率較ESWL組低，與已有報道[14-15]研究結果相符，而硬鏡鈥激光組與ESWL組和PCNL組比較差異均不顯著，這可能與本次研究納入樣本量較少有關，綜合本次結果及以往研究結果，說明在防止結石復發中，PCNL和輸尿管硬鏡鈥激光碎石術優勢較大。再者，本研究存在以下不足：未分析輸尿管硬鏡鈥激光碎石術和PCNL中麻醉對患者產生的影響。

綜上所述，ESWL治療輸尿管上段結石創傷小，術后恢復快，對直徑≤1.5 cm的結石清除效果較好，但對直徑>1.5cm的結石清除效果不佳，術后易復發。輸尿管硬鏡鈥激光碎石術結石清除率高，結石復發率低，術后不易復發，但治療費用較高。PCNL可有效清除輸尿管上段結石，但創傷相對較大，術后恢復慢，治療所需費用較高。臨床應針對患者病情及經濟條件等情況合理選擇治療方案。