羅哌卡因單用或與舒芬太尼聯用對產婦硬膜外分娩鎮痛效果及產后早期痛覺過敏的影響

吳健春，寧賢友

(合肥市第八人民醫院，1.婦產科；2.麻醉科，安徽 合肥 238000)

硬膜外分娩鎮痛是國內外廣泛認可的分娩鎮痛方式，其鎮痛有效率能夠達到95%以上[1]。美國婦產科醫師協會相關指南推薦采取單用局麻藥物或者復合阿片類藥物作為硬膜外阻滯用藥，但是否有必要聯合使用阿片類藥物以及局麻藥物適宜濃度的選擇仍存在著不少爭議。羅哌卡因聯合舒芬太尼硬膜外分娩鎮痛相比單用羅哌卡因的鎮痛效果更好，減少了局麻藥物的用量[2]。然而，阿片類藥物的負面影響也日益受到重視，如引起產程延長，增加皮膚瘙癢、尿潴留、導致新生兒Apgar評分降低等[3]。單用局麻藥或者局麻藥混合阿片類藥物在硬膜外分娩鎮痛中的應用效果及安全性的優劣仍缺乏可循證的醫學證據。此外，產后早期痛覺過敏作為自然分娩過程中的常見誘發癥狀，不僅會降低影響產后自主活動意愿，還會增加患者的負面情緒，不利于產后恢復[4]，而關于不同分娩鎮痛方面對產后痛覺過敏的影響仍有待探討。本研究擬探討0.15%羅哌卡因單用或與0.125%羅哌卡因復合舒芬太尼對初產婦硬膜外分娩的鎮痛效果、不良反應及產后早期痛覺過敏的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2020年12月在合肥市第八人民醫院擬自然分娩并實施分娩鎮痛的100例產婦為研究對象。納入標準：(1)初產婦，單胎頭位妊娠；(2)孕37～42周；(3)美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為I～II級；(4)年齡20～35歲；(5)自愿要求行分娩鎮痛。排除標準：(1)有硬膜外麻醉禁忌癥者；(2)嚴重心肝腎功能異常者；(3)伴凝血功能障礙者；(4)有阿片類藥物或局麻藥物過敏史；(5)體質指數>35 kg/m2。本研究經醫院倫理委員會批準。按照接受麻醉方式不同分為羅哌卡因組(觀察組，n=50)與羅哌卡因復合舒芬太尼組(對照組，n=50)。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 鎮痛方法

產婦入產房后，常規監測胎心，開放外周靜脈通路，予以復方氯化鈉輸注。待宮口打開≥2 cm，于L2～3椎間隙進行硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭端置入硬膜外導管3～4 cm，注入1%利多卡因(上海朝暉藥業有限公司)4 mL，觀察約5 min，產婦未出現局麻藥中毒表現，隨后注入硬膜外鎮痛藥物10 mL。鎮痛約15 min后，采用酒精棉球進行麻醉平面的測定，當麻醉平面超過T10以后，接以自控鎮痛泵，參數設置：背景劑量設置為6～8 mL/h，病人自控鎮痛(patient controlled analgesia，PCA)劑量設置為6～8 mL，鎖定時間設置為15 min。如分娩過程中產婦出現明顯疼痛[視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)>4分，則給予0.2%羅哌卡因(宜昌人福藥業有限責任公司)5 mL進行補救鎮痛。

對照組、觀察組分別采用0.125%羅哌卡因+0.25 μg/mL舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司)、0.15%羅哌卡因單獨應用的用藥方案進行硬膜外分娩鎮痛，分娩過程中維持VAS評分<3分。

1.3 觀察指標

記錄兩組鎮痛即刻、鎮痛后10 min、鎮痛后30 min、宮口全開及胎兒娩出即刻的VAS評分；記錄兩組分娩鎮痛用藥情況，包括鎮痛藥物用量、PCA次數、羅哌卡因用量及補救鎮痛率；記錄兩組分娩結局，包括產程、新生兒Apgar評分；記錄兩組不良反應；并于進入產房時及產后1 d、2 d、3 d，對產婦臍下3 cm位置的機械痛閾值進行評估。具體方法：采用美國IITC公司的電子測痛儀，囑咐產婦閉上雙眼，將探針按垂直方向接觸皮膚，并勻速施壓在測試點位置，讓產婦感覺有顫動感時，告知檢測人員，并隨著刺激強度不斷增強得到刺痛感受時，要求停止。在顫動感變為刺痛感的即刻，將探頭移開，讀取其中數值(痛閾值)并記錄，測量3次，取平均值。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 不同時點VAS評分

鎮痛即刻，兩組VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；鎮痛后各時點，兩組VAS評分相比鎮痛即刻均降低(P<0.05)，但兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不同時點VAS評分比較

2.2 分娩鎮痛用藥情況

兩組均無鎮痛失敗病例。兩組鎮痛藥物用量、PCA次數及補救鎮痛率對比，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組羅哌卡因用量大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組分娩鎮痛用藥情況比較

2.3 分娩結局

兩組產程及新生兒Apgar評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組分娩結局比較

2.4 不良反應

與對照組相比，觀察組孕婦的皮膚瘙癢發生率及總不良反應發生率均顯著降低(P<0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應比較[n(%)]

2.5 不同時間點臍下機械痛閾

兩組入產房時臍下機械痛閾值不存在統計學差異(P>0.05)；在產后1 d、2 d、3 d，觀察組臍下機械痛閾均高于對照組(P<0.05)；相比入產房時，對照組臍下機械痛閾在產后明顯降低(P<0.05)，而鎮痛組在產后未見明顯變化(P>0.05)。見表6。

表6 兩組不同時間點臍下機械痛閾比較

3 討論

規模化分娩鎮痛逐漸在國內醫院得以推進，其中硬膜外鎮痛最為有效、便捷。硬膜外鎮痛作為最常用的分娩鎮痛方式，相比其他鎮痛方式，可有效減輕分娩疼痛，提高產婦舒適度[5]。在硬膜外鎮痛中，常采用局麻藥物或者復合阿片類藥物進行鎮痛。阿片類藥物的使用，可與局麻藥物發揮協同作用，減少局麻藥物用量，提高鎮痛效果[6]。然而，阿片類藥物的不良反應卻不少，對產婦及嬰兒的不良影響逐漸受到重視[3，7]。

羅哌卡因復合舒芬太尼是分娩鎮痛常用藥物搭配，鎮痛有效性得到廣泛認可。0.125%羅哌卡因+0.25 μg/mL舒芬太尼可獲得確切鎮痛效果且不良反應輕微[8]，也是合肥市第八人民醫院產科分娩鎮痛的常用配方，因此本研究選取該配方作為對照。在分娩鎮痛中，羅哌卡因單獨應用的最低有效濃度為0.154%[9]，本研究采用0.15%的羅哌卡因作為觀察組。本研究顯示，兩組鎮痛后不同時間點VAS評分及PCA次數、補救鎮痛率比較，差異無統計學意義，表明0.15%羅哌卡因的鎮痛效果與0.125%羅哌卡因+0.25 μg/mL舒芬太尼相當。Sng等[10]報道，0.2%羅哌卡因能夠獲得較理想的鎮痛效果，這與本研究類似。

Wang等[3]研究發現，在硬膜外分娩鎮痛中，0.125%羅哌卡因+0.3 μg/mL舒芬太尼組新生兒Apgar評分比單一0.125%羅哌卡因組顯著較低。而本研究顯示，兩組新生兒1 min、10 min Apgar評分比較，差異均無統計學意義，與上述報道不同，可能是醫院產科處理流程存在差異引起的。本研究還顯示，觀察組皮膚瘙癢發生率低于對照組，與既往報道類似[11]，舒芬太尼的使用會導致皮膚瘙癢發生率增高。關于舒芬太尼致瘙癢的機制可能在于：(1)阿片類藥物在激活脊髓μ受體、發揮鎮痛作用的同時還可引起中樞μ受體激活而導致中樞性瘙癢[12]；(2)阿片類藥物激活胃泌素釋放肽受體(gastrin releasing peptide receptor，GRPR)，特異性介導癢覺傳遞，從而引起瘙癢癥狀[13]。本研究中，觀察組總不良反應發生率低于對照組，提示0.15%羅哌卡因硬膜外鎮痛安全性優于0.125%羅哌卡因+0.25 μg/mL舒芬太尼。

自然分娩是一種持續性疼痛刺激過程，可能引起痛覺過敏，這不但會降低產婦產后活動的積極意愿，還會誘發或加重產婦負性心理情緒，從而不利于產后恢復[14]。自然分娩疼痛主要源于子宮收縮引起的宮縮痛和宮頸擴張所致的會陰疼痛。其中宮縮痛貫穿于整個分娩過程，主要通過內臟神經傳導進入T10～L1脊神經。而會陰痛主要通過陰部神經等傳導進入S2～S4脊神經[15]。本研究選擇T10脊神經所支配的臍下皮膚作為痛閾測定點。此外，電子測痛儀是機械疼痛評估的常用工具，主要用于中樞神經性疼痛及藥物性痛覺過敏的測試[16]。硬膜外分娩鎮痛可減輕產婦早期痛覺敏感[17]。本研究顯示，相比入產房時，對照組臍下機械痛閾在產后明顯降低，而觀察組在產后未見明顯變化；產后1 d、2 d、3 d，觀察組臍下機械痛閾均明顯高于對照組，這提示分娩痛能夠誘發產后痛覺過敏，而單獨應用羅哌卡因相比羅哌卡因復合舒芬太尼的麻醉方式則能更有效地減輕該痛覺過敏。阿片類藥物對痛覺過敏影響的機制可能與中樞谷氨酸能系統活性增強、阿片受體功能改變及內源性神經肽產生增多有關[18]。

本研究存在不足，首先屬于單中心小樣本量研究，所得結論仍有待大樣本量的隨機對照研究加以驗證；其次，未采集產婦血清學指標，未能分析不同分娩鎮痛方案的應激反應變化；最后，由于分娩產婦住院時間較短，對機械痛閾的測定僅局限于產后3 d，關于不同分娩鎮痛方案對于產后痛覺敏感的遠期影響仍有待進一步探討。

綜上，0.15%羅哌卡因單獨應用于初產婦分娩鎮痛中，可獲得與0.125%羅哌卡因復合0.25 μg/mL舒芬太尼相當的鎮痛效果，并可減少不良反應，減輕產后早期痛覺過敏。