經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)治療近視的臨床效果

張智科，陳思揚(yáng)

（中日友好醫(yī)院眼科，北京 100029）

經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)（transepithelialphotorefractivekeratectomy，TransPRK）近年不斷改進(jìn)和發(fā)展，逐漸成為一種主流的近視矯正手術(shù)。傳統(tǒng)PRK 手術(shù)需要用物理方法或者酒精處理去掉角膜上皮，然后在暴露出的角膜基質(zhì)上進(jìn)行準(zhǔn)分子激光切削。TransPRK 具有較高的激光頻率，通過高頻準(zhǔn)分子激光將去角膜上皮和基質(zhì)切削一步完成，具有不需做角膜瓣、創(chuàng)傷小、術(shù)后視覺質(zhì)量高的優(yōu)點(diǎn)[1]。新一代TransPRK 具有1050Hz 的高切削頻率和智能脈沖技術(shù)（smart pulse technology，SPT），能根據(jù)角膜前表面形態(tài)調(diào)整激光切削，使角膜基質(zhì)床更光滑，角膜愈合好、術(shù)后視力佳[2]。但具有1050Hz 千頻和SPT 技術(shù)的TransPRK 的安全性、有效性和可預(yù)測性的報道較少。本研究分析了新一代TransPRK的臨床效果，指導(dǎo)臨床開展近視激光手術(shù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用回顧性病例分析研究，選取2020年3月～9月在中日友好醫(yī)院行TransPRK 近視矯正手術(shù)的患者，共41例81 眼。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲，近2年屈光度數(shù)穩(wěn)定，矯正遠(yuǎn)視力（corrected distance visual acuity，CDVA）≥0.8，軟性角膜接觸鏡停戴＞1 周，硬性角膜接觸鏡停戴＞1 個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：已確診或疑似圓錐角膜，估計術(shù)后角膜基質(zhì)層厚度＜350μm，結(jié)締組織病等有影響手術(shù)的病史，其他排除標(biāo)準(zhǔn)參考《中國經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)專家共識（2019年）》[3]。

1.3 檢查方法

術(shù)前檢查包括裸眼視力（uncorrected visual acuity，UCVA）、散瞳客觀驗(yàn)光及主覺驗(yàn)光、復(fù)驗(yàn)、CDVA、主視眼、眼壓測量、裂隙燈顯微鏡、眼軸（IOLmaster，德國Carl Zeiss 公司）、角膜地形圖（Keratron Scout，意大利Optikon 公司）、眼前節(jié)分析儀（Pentacam，德國Oculus 公司）、散瞳查眼底等檢查。

1.4 手術(shù)方法

手術(shù)由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。術(shù)前3d應(yīng)用廣譜抗生素滴眼液（0.5%左氧氟沙星滴眼液）、非甾體抗炎滴眼液（0.1%雙氯芬酸鈉滴眼液）及人工淚液類滴眼液（0.3%玻璃酸鈉滴眼液）4 次/d。手術(shù)當(dāng)日行術(shù)前宣教，結(jié)膜囊沖洗及眼部消毒，術(shù)前5min 予0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液3次進(jìn)行表面麻醉。手術(shù)采用阿瑪仕1050RS 準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)（德國Schwind 公司）SPT 引導(dǎo)的TransPRK 消像差模式進(jìn)行角膜切削，使用ORKCAM 軟件進(jìn)行手術(shù)設(shè)計，均進(jìn)行靜態(tài)眼球自旋補(bǔ)償（static cyclotorsion compensation，SCC）。切削頻率1050Hz，上皮厚度設(shè)置為中央55μm，周邊65μm，治療區(qū)之間設(shè)置為6.0～7.0mm，目標(biāo)屈光度均為正視。手術(shù)過程中患者注視固視燈，行SCC檢查，發(fā)生準(zhǔn)分子激光對角膜上皮層、前彈力層及基質(zhì)層進(jìn)行一步完成的切削。平衡鹽溶液沖洗基質(zhì)床，佩戴角膜繃帶鏡。

1.5 術(shù)后用藥和隨訪

術(shù)后1d 開始使用左氧氟沙星滴眼液、0.1%氟米龍滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液及0.1%雙氯芬酸鈉滴眼液點(diǎn)術(shù)眼，4 次/d，每次1 滴，規(guī)律用藥7d。0.1%氟米龍滴眼液持續(xù)點(diǎn)眼至術(shù)后3 個月，規(guī)律減量。玻璃酸鈉滴眼液按患者的要求適量應(yīng)用。術(shù)后5～10d 根據(jù)患者角膜愈合情況取出繃帶鏡。術(shù)后1d、1 周、1 個月、3 個月及6 個月復(fù)查，評估UCVA、BCVA、屈光度、眼壓情況并進(jìn)行裂隙燈顯微鏡檢查。評估手術(shù)有效性指數(shù)和安全性指數(shù)，有效性指數(shù)＝術(shù)后UCVA/術(shù)前CDVA，安全性指數(shù)＝術(shù)后CDVA/術(shù)前CDVA。并觀察記錄術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，以及術(shù)后患者癥狀。按照Fantes（1990）標(biāo)準(zhǔn)分級[4]對患者角膜上皮下混濁（haze）進(jìn)行評分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。數(shù)據(jù)行Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以±s 表示。前后不同時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前患者基本情況

患者41例共81 眼，其中男性21例（41 眼），女性20 例（40 眼），等效球鏡（spherical equivalent，SE）為-7.63～-1.25D，詳見表1。手術(shù)過程順利，術(shù)后隨訪3～6 個月。

表1 術(shù)前患者基本情況

2.2 術(shù)后療效

術(shù)后3～6 個月的最后一次復(fù)查時的UCVA作為終點(diǎn)，觀察終點(diǎn)UCVA 與術(shù)前CDVA 視力分布百分比見表2。術(shù)后1 周、1 個月、3 個月及6 個月的UCVA（LogMAR）≤0 的百分比依次為67.9%、87.0%、91.3%，92.8%。觀察終點(diǎn)UCVA 達(dá)到術(shù)前CDVA 比例為91.4%。有效性指數(shù)（術(shù)后UCVA/術(shù)前CDVA）為1.104±0.139。

表2 TransPRK 術(shù)前CDVA 與術(shù)后UCVA 比較

2.3 安全性觀察

術(shù)后觀察終點(diǎn)CDVA（以LogMAR 表示）為-0.048±0.051，與術(shù)前CDVA 相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。其中超過術(shù)前CDVA 的比例為60.5%，與術(shù)前CDVA 相對者達(dá)35.8%，見圖1。安全性指數(shù)（術(shù)后CDVA/術(shù)前CDVA）為1.119±0.122。

圖1 TransPRK 術(shù)前及術(shù)后CDVA 變化情況

2.4 矯正效果

術(shù)后觀察終點(diǎn)SE 為0.002±0.602D，在±0.50D和±1.00D 內(nèi)的眼數(shù)分別為58 只（71.6%）、72 只（88.9%）。觀察終點(diǎn)球鏡度為0.151±0.606D，柱鏡度為-0.297±0.405。觀察終點(diǎn)61 只（75.3%）眼的散光在±0.50D 之內(nèi)。手術(shù)計劃矯正SE 與實(shí)際矯正SE 具有高度相關(guān)性（R＝0.911，P＝0.00），如圖2所示。

圖2 TransPRK 設(shè)計矯正SE 與實(shí)際矯正SE 比較

2.5 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥

TransPRK 術(shù)中未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥主要為角膜霧狀混濁（haze）及眼壓升高。9 眼（11.1%）術(shù)后1～3月內(nèi)出現(xiàn)Haze，其中1 級3 眼，0.5 級6 眼。發(fā)現(xiàn)haze 后均予糖皮質(zhì)激素滴眼液點(diǎn)眼，增加已有激素滴眼液點(diǎn)眼頻率或更換為1%醋酸潑尼松龍滴眼液，術(shù)后3～4 個月消失，未出現(xiàn)影響最終視力haze。術(shù)后有5 眼出現(xiàn)眼壓升高，發(fā)現(xiàn)后予以降低激素滴眼液頻率、更換為0.1%氟米龍滴眼液等調(diào)整激素用量方式，并加用降眼壓眼藥，調(diào)整后1 周內(nèi)眼壓均恢復(fù)正常。未見感染相關(guān)并發(fā)癥。

2.6 術(shù)后舒適度

整理并分析患者術(shù)后1 周及3～6 個月的主要不適癥狀，包括眼干澀、異物感、畏光、視近困難、視力波動等。術(shù)后1 周出現(xiàn)較多的癥狀有視力波動9 例（21.9%）、異物感8 例（19.5%）、眼干澀6 例（9.8%）、視近困難3例（7.3%），術(shù)后觀察終點(diǎn)時不適癥狀比例降低，無視力波動，視近困難2 例（4.9%）、眼干澀2 例（4.9%），無異物感、畏光的主訴。

3 討論

具有SPT 技術(shù)的TransPRK 手術(shù)優(yōu)化了激光脈沖的幾何分布，由平面的激光發(fā)射位置變?yōu)楦焕障?D 模型分布，更符合角膜的曲率形態(tài)[5]。本研究驗(yàn)證了新一代TransPRK 的有效性和安全性，并表現(xiàn)出良好的可預(yù)測性。

3.1 TransPRK 手術(shù)具有良好的有效性和可預(yù)測性

本研究中92.8%患者術(shù)后3～6 個月時UCVA達(dá)到或超過術(shù)前的CDVA，取得了良好的效果，并在術(shù)后1 個月、3 個月及6 個月時趨于穩(wěn)定，有效性指數(shù)為1.104±0.139，與既往報道相似[6，7]，顯示出良好的有效性和穩(wěn)定性。有研究用電子顯微鏡觀察時發(fā)現(xiàn)，使用SPT 技術(shù)的TransPRK 切削的角膜基質(zhì)床，相較于未使用SPT 時更加光滑均一，為角膜上皮恢復(fù)和屈光度的穩(wěn)定打下良好基礎(chǔ)[8]。終點(diǎn)SE 在±0.50D 的患者比例達(dá)到71.6%，可預(yù)測性表現(xiàn)較好。TransPRK 可根據(jù)角膜地形圖進(jìn)行個性化切削，提高了術(shù)后視覺質(zhì)量，并且手術(shù)過程中無需術(shù)者解除眼球，減少醫(yī)源性相差的引入，提高了可預(yù)測性[9]。

3.2 TransPRK 手術(shù)具有良好的安全性

本研究術(shù)后CDVA 大于等于術(shù)前達(dá)96.3%，安全指數(shù)為1.119±0.122，與既往報道相似[10，11]。術(shù)后并發(fā)癥最常見的是haze，其產(chǎn)生的原因主要是愈合過程中角膜淺基質(zhì)層的反應(yīng)。本研究中未出現(xiàn)嚴(yán)重的haze，且出現(xiàn)的輕中度haze 經(jīng)過治療均很快恢復(fù)，沒有影響觀察終點(diǎn)的視力。Haze 較既往研究[12]較少且程度較輕，可能與本研究采用的TransPRK 的激光光斑為0.54μm、具有1050Hz 的高切削頻率，使創(chuàng)面更平滑，減少haze 發(fā)生。術(shù)后5 眼（6.2%）的患者出現(xiàn)一過性眼壓升高，跟激素眼藥的使用有關(guān)，均發(fā)生于發(fā)現(xiàn)haze、增加激素用量或者更換為醋酸潑尼松龍滴眼液的患者。通過使用降眼壓眼藥和減少激素用量患者眼壓均恢復(fù)正常。這一結(jié)果提示在今后的TransPRK 治療中注意監(jiān)測眼壓，根據(jù)眼表反應(yīng)情況應(yīng)用最少量激素，并盡量使用氟米龍滴眼液這樣穿透力比較低的激素，降低眼壓升高的風(fēng)險。

3.3 TransPRK 手術(shù)患者有較好的舒適度

本研究中患者術(shù)后的舒適感較好，未出現(xiàn)無法忍受的不適感。TransPRK 激光需消融角膜上皮和淺基質(zhì)層，有一個上皮再生的恢復(fù)過程，該過程中會有干澀、刺痛、異物感、視物模糊等癥狀[13，14]。本研究中不適感較輕，原因可能有：（1）SPT 技術(shù)使角膜表面光滑，有助于上皮再生[15]；（2）應(yīng)用角膜繃帶鏡保護(hù)角膜創(chuàng)面，減輕了癥狀；（3）術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用非甾體抗炎眼藥，減輕了術(shù)后疼痛[16]。21.9%的患者主訴術(shù)后1 周內(nèi)視力波動，可能與上皮再生過程中上皮的重塑有關(guān)，提示應(yīng)注重患者宣教，減輕患者焦慮情緒[7]。

綜上所述，具有SPT 技術(shù)的TransPRK 具有良好的有效性、可預(yù)測性及安全性，能達(dá)到較好的舒適度，取得了良好的臨床效果。未來研究中將長期隨訪，增加隨訪例數(shù)，并加入術(shù)后角膜形態(tài)隨訪，更好地指導(dǎo)臨床治療。