血清淀粉樣蛋白A評估膿毒血癥嚴重程度和預后的臨床研究

李國楠，張國強，張洪波，李 剛

（中日友好醫院急診科，北京100029）

膿毒血癥可并發多臟器功能障礙綜合征，從而導致死亡，盡管目前臨床有先進的診斷和治療方法，膿毒癥患者的臨床狀況變化迅速，疾病嚴重程度波動幅度大，因此亟需對疾病具有特異性和敏感性的實時生物指標來監測疾病嚴重程度，預測治療結果。建立快速、準確、高效的膿毒癥疾病進程評價指標，對于早期評估和治療具有重要意義。血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）是在急性和慢性炎癥中起重要作用的急性期蛋白，并在臨床實驗室中用作炎癥指標[1]。SAA 可作為類風濕關節炎患者持續炎癥的標志物，也是心血管和腎臟受累的指標[2]。本研究擬探討SAA 在不同程度膿毒癥患者中的表達水平，闡述其在反映膿毒癥嚴重程度和預后影響的臨床作用，旨在早期評估膿毒血癥的嚴重程度和預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究，選取2019年1月～2020年6月我院收治的112 例膿毒血癥患者作為研究對象，符合膿毒癥診斷標準[3]。排除標準：＜18 歲；24h 內死亡；入院前72h 內接受抗生素治療；妊娠；合并肝硬化等肝臟疾病；血液病；合并慢性器官功能障礙；器官移植、腫瘤或免疫抑制用藥的患者[4]。

1.2 處理方法

按照Sepsis3.0 標準，當患者符合以下2 項診斷標準[5]：收縮壓（SBP）＜90mmHg 或SBP 下降＞40mmHg，血清乳酸水平＞3mmol/L 時，診斷為感染性休克。根據是否發生感染性休克將患者分為膿毒癥休克組（n＝38）和非膿毒癥休克組（n＝74）。根據入院后28d 內的生存狀態將患者分為死亡組（n＝29）和生存組（n＝83）。2 組患者的性別、年齡等基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

對所有患者在診斷后第1d、3d 和7d 的進行APACHE Ⅱ評分評估，全部患者均于診斷后第1d、3d 和7d 抽取空腹外周靜脈血5ml 置于真空采血管中，3500r/min 離心30min 后收集血清并儲存待驗。采用免疫化學發光法測定PCT 水平，采用酶聯免疫吸附法測定SAA 水平。比較各組患者的SAA、降鈣素原（PCT）水平和APACHE Ⅱ評分，并分析SAA 與PCT 和APACHE-Ⅱ評分的相關性。

1.3 統計學方法

應用SPSS18.0 軟件包處理數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，計量資料均數的比較采用t 檢驗。SAA 與PCT 和APACHE-Ⅱ評分的相關性采用pearson 相關性分析。采用KM 生存曲線分析SAA 與膿毒癥患者預后的關系，采用Log-Rank 檢驗比較2 組生存率的差異。

2 結果

2.1 膿毒癥休克組和非膿毒癥休克組患者的各指標比較

通過對不同時間點膿毒癥休克組患者和非膿毒癥休克組患者SAA、PCT 和APACHE Ⅱ評分的比較，表1 示，在第1d、3d 和7d 膿毒癥休克組患者的SAA、PCT 和APACHEⅡ評分均顯著高于非膿毒癥休克組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

表1 分組患者的SAA、PCT 和APACHE Ⅱ評分水平的比較（±s）

表1 分組患者的SAA、PCT 和APACHE Ⅱ評分水平的比較（±s）

注：與一般膿毒癥組比較，*P＜0.05；與嚴重膿毒癥比較，#P＜0.05。

時間膿毒癥休克組（n＝38）非膿毒癥休克組（n＝74）D1SAA（mg/L）79.32±12.0546.85±11.3 PCT（ng/ml）8.31±2.174.27±1.36 APACHEⅡ評分21.33±2.5614.62±3.19 D3SAA（mg/L）175.22±63.71136.85±59.20 PCT（ng/ml）7.86±2.053.59±1.86 APACHE Ⅱ評分20.57±3.0615.22±2.35 D7SAA（mg/L）183.67±73.86129.26±61.33 PCT（ng/ml）7.38±2.253.67±1.77 APACHEⅡ評分20.22±2.8913.93±2.21

2.2 生存組和死亡組患者的各指標比較

通過對不同時間點生存組患者和非生存組患者SAA、PCT 和APACHE Ⅱ評分的比較，表2示，D1 患者的SAA、PCT 和APACHEⅡ評分，組間比較無顯著性差異。D3 生存組的SAA 和PCT 水平顯著低于死亡組。D7 生存組的SAA、PCT 和APACHE Ⅱ評分顯著低于死亡組。

表2 生存組和死亡組患者的SAA，PCT 和APACHEⅡ評分水平的比較（±s）

表2 生存組和死亡組患者的SAA，PCT 和APACHEⅡ評分水平的比較（±s）

時間生存組（n＝83）死亡組（n＝29）D1SAA（mg/L）76.22±15.3979.36±13.86 PCT（ng/ml）6.19±1.966.83±1.85 APACHE Ⅱ評分21.06±3.3522.85±2.06 D3SAA（mg/L）108.57±22.64296.72±26.93 PCT（ng/ml）4.37±1.638.52±2.57 APACHEⅡ評分18.37±2.5819.66±2.92 D7SAA（mg/L）103.62±25.88309.86±23.81 PCT（ng/ml）4.06±1.859.33±2.82 APACHE Ⅱ評分15.37±2.6722.89±2.98

2.3 SAA 水平與各指標的相關性分析

采用Pearman 相關性分析法分析血清SAA水平與PCT 和APACHE-Ⅱ評分的相關性，表3示，D3 和D7 SAA 水平與PCT 呈顯著正相關，D1、D3 和D7 SAA 水平與APACHE-Ⅱ評分均呈顯著正相關。

表3 SAA 水平與各指標的相關性分析

2.4 血清SAA 水平與膿毒癥預后的關系

根據全部膿毒癥患者的SAA 平均水平進行分組，分為高SAA 水平組和低SAA 水平組，高SAA 水平組的28d 生存率顯著低于低SAA 水平組（χ2=5.686，P=0.017；見圖1）。

圖1 膿毒癥患者的KM 生存曲線

3 討論

3.1 膿毒癥的評估

膿毒癥是一種急性炎癥反應失調綜合征，與全身炎癥反應綜合征和釋放內源性炎癥介質引起代償性抗炎反應綜合征有關[6]。二者之間的失衡會導致異常的炎癥反應，引起血流動力學不穩定、代謝紊亂和穩態失衡，機體對侵入性感染的反應失調后，對宿主組織和器官產生損害[7]。因此，對膿毒血癥的進展評估可以為臨床提供診斷和預后信息。目前，CRP、PCT 等檢測相對簡單、快速，對膿毒癥表現出很高的敏感性，有助于臨床評估患者的狀態，已廣泛應用于判斷膿毒癥的嚴重程度以及對治療的反應。然而，隨著膿毒癥的發展和進展，CRP 和PCT 不足以臨床評估疾病進展。SOFA、APACHE Ⅱ評分是根據年齡，生命體征，格拉斯哥昏迷評分（GCS）、血常規、血氣分析等生理特點來評估危重患者的疾病嚴重程度及預后[8]。雖然APACHEⅡ評分在評估疾病嚴重程度中能發揮關鍵作用，預測臨床結果，但因計算比較復雜，且一些變量受客觀條件的限制，從而限制了其臨床應用。因此篩選快速、準確、高效的膿毒癥疾病進程評價指標，對早期制定膿毒癥治療方案，控制病情進展具有重要的作用。

3.2 SAA 與炎癥性疾病

SAA 是一種急性期蛋白，主要由肝臟合成，同時也是一種載脂蛋白，是血液中高密度脂蛋白顆粒的組成部分。已知SAA 可激活免疫細胞并誘導細胞因子和趨化因子[9]。此外，SAA 能夠沉積在血管發生動脈粥樣硬化病變，參與動脈粥樣硬化的發病機制[10]。目前血清淀粉樣蛋白A 已在許多疾病中得到廣泛研究，高水平的循環SAA 與腫瘤的發展風險顯著相關，各種惡性腫瘤食道鱗狀細胞癌，卵巢癌，乳腺癌，肺癌等患者血清中SAA 含量顯著升高[11，12]，此外SAA 已逐漸開始作為評估術后感染并發癥的早期標志物之一[13]。有研究表明SAA 可能與膿毒癥的發病機制有關，膿毒癥患者的SAA 水平比正常水平高出約1000 倍[14]，在促進急性炎癥中發揮著重要作用，然而其作用機制尚不清楚，推測可能與SAA 參與誘導炎癥介質如TNF-α、IL-6 的產生，以及增加中性粒細胞和單核細胞的趨化性有關[15]。

3.3 SAA 水平與膿毒癥

本研究對膿毒癥休克患者、非膿毒癥休克患者的血清SAA、PCT 水平、APACHE Ⅱ評分及28d預后進行評估，結果顯示在第1 天、第3 天和第7天，膿毒癥休克組患者的SAA、PCT 和APACHEⅡ評分均顯著高于非膿毒癥休克組，第1 天、第3天和第7 天，SAA 水平與APACHE-Ⅱ評分均呈顯著正相關關系。而SAA 水平在第1 天，與PCT未表現出相關性，在第3 天和第7 天SAA 水平與PCT 呈顯著正相關。提示在膿毒癥早期血清SAA水平能夠反映膿毒癥患者疾病的嚴重程度，SAA水平升高提示嚴重程度增加或疾病惡化。根據患者的生存狀況，在第3 天和第7 天，生存組患者的SAA 水平顯著低于死亡組。高SAA 水平組膿毒癥患者的28d 生存率顯著低于SAA 水平組。提示SAA 水平與膿毒癥患者的生存狀況密切相關，能反映出膿毒癥患者的預后，膿毒癥患者的SAA 水平越高，其生存率越低，監測SAA 水平有助于早期監測評估膿毒癥患者的病情，及時采取積極有效的干預手段，降低膿毒癥患者的死亡率水平。