未足月胎膜早破患兒呼吸系統病變預測及高危因素分析

常麗花 張美 孟遠翠 李芬霞 趙宗霞 王靜

1西安醫學院第二附屬醫院產科 710038;2西安醫學院第二附屬醫院新生兒科 710038

未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membrane,PPROM)是指孕37周內臨產前胎膜自然破裂[1]。PPROM 是妊娠期常見并發癥之一,也是造成圍生期新生兒死亡的危險因素之一。導致PPROM 的因素眾多,如創傷、羊膜腔壓力增大、生殖道感染等[2]。PPROM 發生后,陰道內病原微生物易上行感染,產褥感染率及宮內感染率均升高,對母嬰結局產生不良影響。臨床實踐中多采用C反應蛋白、白細胞計數等感染監測指標對新生兒預后進行判斷[3],但尚無學者對新生兒預后進行預測模型構建。本研究旨在通過建立logistic回歸預測模型和高危因素多元logistic回歸模型,對PPROM 患兒呼吸系統病變進行準確預測,為PPROM 患兒臨床診治提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性研究。西安醫學院第二附屬 醫 院2017 年1 月 至2018 年12 月 住 院 分 娩 孕28～36周PPROM 患者150 例。納入標準: (1)所有患兒家屬均簽署知情同意書;(2)PPROM 診斷均符合以下標準,妊娠28～37周胎膜于臨產前發生破裂,經窺器檢查可見陰道后穹窿羊水積聚或從宮頸口流出,經p H 試紙測試變藍;(3)新生兒呼吸系統疾病診斷根據 《實用新生兒學》第四版,包括新生兒呼吸暫停、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒肺炎、呼吸衰竭等。排除標準:(1)醫源性因素導致的胎膜早破;(2)臨床資料不完整者。根據是否并發呼吸系統病變分為2組,并發呼吸系統病變65例,未并發呼吸系統病變85例。本研究經過本院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 PPROM 治療方法 根據中華醫學會婦產科學分會產科學組制定的《胎膜早破的診斷與處理指南(2015)》進行治療,酌情給予糖皮質激素和宮縮劑治療,必要時給予抗生素,期間密切監測產婦和患兒生命體征,監測和記錄產婦宮縮、胎動等情況,每1～3天復查血常規等感染指標,每周行超聲檢查,必要時可根據情況增加檢查頻率。

1.2.2 調查方法 采用傳統流行病學調查方法,對150例患者的臨床資料和實驗室指標進行收集,對于符合納入標準的病例均采用統一調查表的形式進行資料收集,并隨訪至患兒出院或死亡。調查資料包括:患兒的人口學特征 (性別、胎齡、年齡、出生日期、出生體質量、合并其他疾病情況等);患兒出生時呼吸系統疾病和治療情況(原發疾病診斷、疾病嚴重程度SNAPPE-Ⅱ評分、輔助通氣時間、轉歸);產婦人口統計學特征 (年齡、分娩孕周、分娩方式、產次、經濟水平、教育水平等);產婦孕期并發癥情況(妊娠期糖尿病、妊娠高血壓綜合征等);產婦實驗室指標 (入院及分娩前24 h內白細胞計數、中性粒細胞百分比、C反應蛋白水平等);其他指標(住院時間、住院費用)。

1.3 統計學分析 采用SPSS 13.0軟件行統計學分析。計量資料以±s表示,計數資料以率 (%)表示,建立logistic回歸預測模型,采用受試者工作特征 (receiver operating characteristic,ROC)曲線檢驗其區分度、Hosmer-Lemeshow 檢驗其校準度后利用R 語言繪制Nomogram 圖,并采用多元logistic回歸分析PPROM 患兒并發呼吸系統病變的危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 建立logistic預測模型 回歸方程為logit P=18.660+0.041 Age-0.519 Week-0.006 Time+0.107 WBC1-0.125 WBC2+0.045 NE1-0.063 NE2-0.009CRP1+0.021CRP2。其中P為新生兒呼吸系統病變概率,0≤P≤1,Age、Week、Time、 WBC1、 WBC2、 NE1、 NE2、 CRP1、CRP2分別為年齡、孕周、破膜時間、入院白細胞計數、分娩前24 h白細胞計數、入院中性粒細胞百分比、分娩前24 h中性粒細胞百分比、入院C反應蛋白水平、分娩前24 h C 反應蛋白水平。其中,年齡、入院白細胞計數、入院中性粒細胞百分比和分娩前24 h C 反應蛋白水平回歸系數為正,其余參與系數為負,參數系數為正表明參數值越高,新生兒呼吸系統病變發生概率越高,所有參數的t檢驗為顯著(P＜0.05)。見表1。

表1 未足月胎膜早破產婦相關指標logistic回歸分析

2.2 預測模型的ROC 曲線和校準度分析 ROC曲線下面積為0.829＞0.75 (P＜0.05),表明該預測模型區分度較好。行Hosmer-Lemeshow 檢驗得χ2=8.841,P=0.275,表明該模型預測值擬合度較好,與實際觀察值差異無統計學意義,該預測模型校準能力較好。見圖1。

圖1 預測模型的受試者工作特征曲線

2.3 預測模型的Nomogram 圖 采用R 語言軟件對各項指標進行賦值,以分娩孕周賦值為100分,再根據各指標相對應的參數值得出相應分數,繪制出PPROM 患兒呼吸系統病變的Nomogram 圖。將各項指標的分值求和得到總分,進而可找出對應的新生兒呼吸系統病變發生概率。見圖2。

2.4 PPROM 患兒并發呼吸系統病變的危險因素分析 PPROM 患兒呼吸系統病變的母親相關因素包括年齡、宮內窘迫、孕晚期發熱病史、羊水污染、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、多胎、剖宮產;新生兒相關因素包括出生體質量、胎齡、合并先天性心臟病、合并高膽紅素血癥、合并低蛋白血癥、合并低血糖、合并低體溫。以并發呼吸系統病變為因變量,以相關影響因素為自變量,行多元logistic回歸分析,顯示母親年齡＞30歲、新生兒出生體質量＜1.5 kg、胎齡＜35周、孕晚期發熱、宮內窘迫、多胎、剖宮產為PPROM 患兒并發呼吸系統病變的危險因素。見表2。

表2 未足月胎膜早破患兒并發呼吸系統病變危險因素的多元logistic回歸分析

3 討論

PPROM 可導致產婦及胎兒感染率和圍生期病死率顯著增加,其發病通常是多種因素相互作用的結果。外層絨毛膜和內層羊膜為胎膜的主要組成部分,還包括氨基葡聚糖、彈性蛋白、纖維結合素等,在妊娠過程中胎膜的完整性對胎兒起到了重要的保護作用[4]。當胎膜破裂時,陰道內酸堿失衡,寄生于陰道和子宮頸管的致病菌可經胎膜破裂部位上行,從而導致胎兒并發感染、孕產婦發生絨毛膜羊膜炎的風險增加。目前關于PPROM 的發病機制尚不明確,主流觀點認為感染、胎膜發育不良、創傷及機械刺激等為胎膜早破的重要原因[5],其中感染與胎膜早破互為因果,是PPROM 發生的最重要原因。

既往研究顯示,PPROM 并發呼吸系統疾病較健康新生兒更高。謝愛香[6]發現,PPROM 患兒支氣管肺發育不良發病率顯著增高。Jones等[7]認為,未足月胎兒組織和器官發育不成熟,隨著破膜時間延長,可能對胎兒支氣管肺發育造成影響,進一步引發缺氧,誘發呼吸窘迫綜合征等呼吸系統病變。但有關感染是否會導致PPROM 患兒并發呼吸系統疾病率升高,目前臨床上尚未取得一致結論。周宏等[8]認為PPROM 患兒合并感染是造成新生兒支氣管肺發育不良的主要因素;但孫雅琳[9]認為感染與呼吸窘迫綜合征無顯著相關;裴慧琳等[10]持相似觀念,認為其相關性可能和發病偏倚有關。因此,由于病例選擇、研究方法、排除納入標準不同及潛在混雜因素等的影響,有關PPROM并發呼吸系統疾病的長短期不利因素仍有爭議,尚無統一評估標準,臨床上多采用C 反應蛋白水平、白細胞計數、中性粒細胞百分比等感染相關指標進行獨立評估和預測[11],但特異度和敏感度均不高。本次研究綜合已有文獻,采用PPROM 患兒及孕產婦的基本信息、實驗室指標,構建了logisitc回歸預測模型,經過檢驗,該模型區分度和校準度均良好。本研究進一步繪制了Nomogram 圖,可以更直觀地對新生兒呼吸系統病變發生概率進行計算。例如,某PPROM 孕產婦年齡為40 歲 (18分),分娩孕周為34 周 (30 分),總破膜時間200 h (40 分),入院白細胞計數為16.0×109/L(22分),分娩前24 h白細胞計數為12.0×109/L(31.5分),入院中性粒細胞百分比為80% (41分),分娩前24 h中性粒細胞百分比為70% (21分),入院C 反應蛋白水平為10 mg/L (12 分),分娩前24 h C反應蛋白水平為20 mg/L (7.5分),總分為223分,則根據圖2,該患兒并發呼吸系統病變的概率約為31%。

圖2 預測模型的Nomogram 圖

有關胎膜早破患兒并發呼吸系統病變相關因素的研究不多,研究多集中在早產兒和剖宮產新生兒并發呼吸系統疾病的原因和相關因素。Liu等[12]發現剖宮產是早產兒發生呼吸系統并發癥的危險因素,與本研究一致,可能的原因是剖宮產使得患兒肺液未經產道擠壓而充分排出,導致患兒交感神經系統未完全激活,在IL-6 誘導磷酸酶水平降低、糖皮質激素分泌減少等一系列反應下,由于缺乏應激,血液中茶酚胺濃度不足,進而對患兒肺液分泌終止造成影響,形成肺液潴留[13]。本次研究顯示,胎齡＜35周為顯著危險因素,可能和肺的發育成熟度有關。研究發現,妊娠37周后,胎兒肺功能發育成熟,因此延長孕齡可降低新生兒呼吸系統病變的發生。孕晚期發熱也是PPROM 患兒并發呼吸系統并發癥的高危因素,孕晚期發熱與感染有關,新生兒的特異性和非特異性免疫系統功能均低下,且肺部又是炎癥最容易受累的器官之一,而PPROM 患兒呼吸器官和呼吸中樞均發育不完善[14],因此更易患病。胎內窘迫可導致患兒在低氧環境下喘息樣呼吸[15],進而使羊水中的促炎癥因子和微生物進入肺組織,造成肺損傷,與本次研究結果相一致。在本研究7個危險因素中,多胎也是其中之一,與主流研究相符,可能的原因是多胎妊娠胎兒的負荷、營養需求都更大,代謝廢物更多,因此胎兒并發疾病的發生率也更高。

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