抵當湯加減治療慢性腎臟病脾腎氣虛兼血瘀證臨床研究*

張敏，方立明，韋玲，謝圣芳

1.南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院，江蘇 南京 210028；2.江蘇省中醫藥研究院，江蘇 南京 210028

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是由各種原發性或繼發性因素所導致的腎臟結構和功能障礙，病程超過3個月且呈不可逆性進展。近年來，CKD發病率呈逐年上升趨勢，2012年我國流行病學調查顯示，中國成年人中CKD患病率達10.8%，但患者對病情的知曉率僅為12.5%［1］。CKD如果進展至終末期腎臟病只能依賴腎臟替代治療或腎移植維持基本的生命活動，這將給患者、家庭和社會帶來沉重的負擔。目前，西醫治療CKD以積極控制原發病、糾正各種并發癥為主要目的，但療效并不理想。中醫學從整體出發、辨證論治，在延緩腎功能進展方面具有獨特優勢。筆者采用抵當湯加減治療CKD脾腎氣虛兼血瘀證，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2019年12月就診于江蘇省中西醫結合醫院腎科門診的CKD患者為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和治療組，每組各60例。對照組男29例，女31例；年齡（45.08±15.41）歲，病程（49.61±16.30）個月。治療組男33例，女27例；年齡（44.55±13.84）歲；病程（47.53±12.01）個月。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 符合KDIGO慢性腎臟疾病臨床實踐指南規定的診斷標準［2］。

1.2.2 中醫診斷標準 符合《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］脾腎氣虛兼血瘀證的診斷標準。

1.3 病例納入標準符合上述診斷標準；年齡18～89歲；治療前后病例資料保存完整。

1.4 病例排除標準治療時間不足1個月；伴有嚴重感染者；合并嚴重消化系統、血液系統及心腦血管疾病者；進入腎臟替代治療或準備接受腎移植者。

1.5 治療方法對照組根據慢性腎臟病臨床實踐診療指南給予常規西醫治療，包括：營養治療、控制血壓血糖、糾正貧血、調節鈣磷代謝、糾正酸堿平衡及電解質紊亂等。

治療組在對照組的基礎上給予抵當湯加減治療，具體藥物組成：水蛭10 g，桃仁10 g，制大黃6 g，澤蘭12 g，黃芪20 g。每日1劑，水煎至200 mL，早晚兩次服用。兩組患者均以30 d為1個療程，共觀察1個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫證候積分 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］相關標準對脾腎氣虛主癥（倦怠乏力、氣短懶言、食少納呆、腰膝酸軟）和血瘀證主癥（面色晦暗、腰痛）分別按照輕度、中度、重度分別計1分、2分、3分，如無此癥狀則計0分。舌苔脈象具體描述不計分。

1.6.2 腎功能指標 治療前后兩組患者空腹8 h采取靜脈血檢測血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）水平，留取24 h尿液檢測尿蛋白定量水平。

1.7 療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］制定。顯效：證候積分減少率≥60%，Scr下降≥20%；有效：證候積分減少率30%～60%，Scr下降≥10%；穩定：證候積分減少率＜30%，Scr無增加或降低＜10%；無效：臨床癥狀無改善或加重，Scr增加。

證候積分減少率＝（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%

有效率＝（顯效＋有效＋穩定）/n×100%

1.8 統計學方法采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，計量資料呈正態、方差齊用兩樣本均數t檢驗；不呈正態、方差不齊用非參數秩和檢驗。計數資料用χ2檢驗表示，組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組CKD患者臨床療效比較治療組有效率為78.3%，對照組有效率為51.7%，兩組有效率比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組CKD患者臨床療效比較 例

2.2 兩組CKD患者治療前后中醫證候積分比較對照組患者治療后倦怠乏力、面色晦暗、腰痛等證候積低于本組治療前，差異具有統計學意義（P＜0.05），但腰膝酸軟、食少納呆、氣短懶言等證候積分未見改善（P＞0.05）。治療組治療后各項中醫證候積分低于本組治療前及對照組治療后，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組CKD患者治療前后中醫證候積分比較 （±s，分）

表2 兩組CKD患者治療前后中醫證候積分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 時間 倦怠乏力 腰膝酸軟 食少納呆 氣短懶言 面色晦暗 腰痛對照組60治療前 2.12±0.58 1.93±0.63 1.88±0.61 1.82±0.56 2.13±0.62 1.75±0.57 60治療后 1.62±0.76* 1.68±0.77 1.67±0.63 1.63±0.61 1.65±0.79* 1.50±0.81*治療組60治療前 2.28±0.49 2.10±0.73 1.85±0.84 1.98±0.57 2.17±0.58 1.82±0.67 60治療后 1.32±0.47*＃ 1.38±0.69*＃ 1.37±0.66*＃ 1.37±0.48*＃ 1.07±0.76*＃ 1.05±0.79*＃

2.3 兩組CKD患者治療前后腎功能指標比較兩組患者治療后腎功能指標低于本組治療前，且治療后治療組低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組CKD患者治療前后腎功能指標比較 （±s）

表3 兩組CKD患者治療前后腎功能指標比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 時間Scr（c/μmmol·L-1）BUN（c/mmol·L-1）24 h尿蛋白定量（ρ/g·L-1）對照組 60治療前301.82±64.93 11.68±3.66 1.80±0.78 60治療后287.17±69.11*10.11±3.97*1.68±0.67*治療組60治療前279.77±66.78 10.67±3.18 1.94±0.67 60治療后253.65±67.91*＃7.70±2.15*＃1.43±0.56*＃

3 討論

慢性腎臟病病程較長，病機復雜，在疾病進展過程中又常常并發多系統疾病，預后較差。CKD病理表現主要為炎性細胞浸潤、固有細胞增殖、細胞外基質過度沉積、腎小管萎縮塌陷，最終導致腎小球硬化和腎小管間質纖維化［4］。腎臟纖維化是各種CKD發展至終末期腎臟病的共同途徑，并且腎纖維化程度與腎功能嚴重程度密切相關［5］。

中醫學中并無“慢性腎臟病”病名，但根據其不同時期的臨床表現可歸屬“水腫”“尿濁”“腰痛”“癃閉”“關格”“虛勞”等范疇。CKD的病機為本虛標實，可涉及心、肝、脾、肺、腎多個臟器，其中以脾腎虧虛最為重要，隨著病情進展可滋生水濕、濁毒、瘀血等病理產物，最終導致虛實夾雜，遷延難愈［6］。瘀血既是病理產物又可作為致病因素加重疾病的進展。CKD患者血液呈高凝狀態，腎臟微循環障礙會導致腎小球硬化及腎小管間質纖維化，這些病理過程均可認為是中醫學“血瘀證”的病理基礎。近年來，針對活血化瘀類中藥抗纖維化機制的研究也取得很大突破，諸多研究表明其可通過改善CKD患者血液高凝狀態，增加腎臟灌注，減少細胞外基質沉積等多途徑、多環節延緩腎臟纖維化過程［7］。

本研究結果顯示，兩組患者治療前后Scr、BUN及尿蛋白定量水平均有不同程度改善，治療組有效率高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。治療組對脾腎氣虛及血瘀證主癥均有改善作用，尤其對血瘀證（面色晦暗、腰痛）的積分降低效果最為明顯。對照組治療前后倦怠乏力、面色晦暗、腰痛證候積分比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），但腰膝酸軟、食少納呆、氣短懶言等證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

抵當湯出自《金匱要略》，為張仲景活血化瘀代表方劑之一。方中水蛭破癥、化瘀血、通血脈、利經隧；桃仁破血化瘀，大黃瀉濁逐瘀，與桃仁相伍逐下焦濕濁瘀血；黃芪益氣行水，澤蘭活血利水。綜觀全方，抵當湯加減扶正與祛邪并重，攻補兼施，以通為用，以和為期，祛瘀血而不傷正，活絡脈以達病所。方立明等［8］研究發現，含大黃方劑——補腎健脾活血解毒煎劑能夠降低單側輸卵管梗阻大鼠腎組織中轉化生長因子（transforming groth factor，TGF）-β1和α-SMA的水平，減少細胞外基質的積聚，抑制腎小管上皮細胞轉分化，從而抵抗單側輸尿管梗阻造成的腎間質纖維化。現代藥理研究表明，水蛭主要活性成分為水蛭素，在體內腎臟、血漿藥物濃度最高［9］，可以直接抑制凝血酶活性起到抗凝血作用［10］，并可抑制脂多糖誘導的大鼠腎小球系膜細胞的增殖并減少炎性因子的表達［11］，通過TGF-β1/Smad信號途徑調控成纖維細胞的增殖、逆轉腎小管上皮細胞的表型分化，減少纖維蛋白的沉積［12］。桃仁能夠通過雙向調節核轉錄因子-κB的核轉位改善寒凝血瘀證和瘀熱互結證大鼠血管內皮損傷，降低血液黏度［13］，也可抑制單側輸尿管梗阻大鼠腎組織中整合素連接激酶、纖維黏連蛋白FN和α-平滑肌肌動蛋白的表達，升高E-鈣黏素水平，減少腎組織中炎性細胞浸潤，降低細胞外基質積聚［14］。有關大黃的腎臟保護作用研究最多，目前已知有效作用機制包括抑制蛋白分解、促進尿素及肌酐的排泄，抗感染、調節血脂、抗血小板、抗氧化以及免疫調節等作用，而發揮作用的主要成分為蒽醌類中的大黃素、大黃酸［15］。YAO等［16］通過細胞外基質研究發現，澤蘭能夠減少糖尿病大鼠蛋白尿，緩解腎臟損傷，在體外澤蘭水提取物能抑制小鼠系膜細胞TGF-β1信號通路，有效減少小鼠腎小球系膜細胞TβRⅡ的表達量，最終導致抑制TβRⅠ活化以及ERK1/2的磷酸化。大量研究證實［17］，黃芪中的黃芪甲苷具有抗感染、抗氧化應激、抗細胞凋亡、抗纖維化等腎臟保護作用。

綜上所述，抵當湯加減治療CKD，可改善患者臨床癥狀及腎功能。