益氣祛瘀化濁湯治療冠心病合并便秘40例

李琰

河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病，coronary heart disease，CHD）是由于冠狀動脈血管狹窄、阻塞、痙攣等原因造成心肌缺血、缺氧，甚至壞死，是臨床上常見、多發(fā)的血管疾病之一，具有突發(fā)性、危害大的特點，嚴重危害人們的健康，發(fā)病率逐年增高。據(jù)調查研究統(tǒng)計，我國約有2.3億不同程度的冠心病患者［1］，且我國因冠心病入院的年平均增長速度為10%［2］。便秘是指各種或多種原因引起的胃腸消化系統(tǒng)疾病，其特點為長期便硬、排便困難、排便次數(shù)減少，多發(fā)于老年人，具有“一身多病”的特點，由于老年人消化系統(tǒng)功能減弱，多種疾病和服用藥物等因素，便秘的發(fā)生率較高，且和年齡成正相關。國外有研究報道，便秘在一般人群中患病率為24%左右，65～84歲的患病率則高達26%和35%［3］。流行病學調查表明，老年慢性病（冠心病、高血壓、糖尿病等）患者便秘的發(fā)生率高達80%［4］。便秘也是冠心病患者常見的并發(fā)癥之一。由于冠心病患者心肺功能差，機體循環(huán)障礙，胃腸黏膜水腫充血、蠕動減弱，運動量減少等因素，冠心病合并便秘的發(fā)生率可高達40%～60%［5］。一方面，給患者帶來緊張、焦慮的情緒負擔，影響慢性疾病的康復；另一方面，便秘患者用力排便造成腹腔壓力、心內壓增高，心臟負荷加重，極易誘發(fā)心絞痛、心肌梗死，甚至直接導致猝死，嚴重影響患者的生活質量。對于便秘的治療包括口服瀉劑、灌腸等，但臨床療效不能令人滿意。筆者運用益氣祛瘀化濁湯治療冠心病合并便秘，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年6月至2019年12月本院治療的冠心病合并便秘患者80例，按隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組40例。所有患者經知情告知后自愿參加研究并簽署知情同意書。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。試驗組中，男24例，女16例；年齡45～70（60.32±7.54）歲；冠心病病程（6.37±4.81）年；便秘病程（5.48±2.46）個月。對照組中，男25例，女15例；年齡45～70（59.85±6.97）歲；冠心病病程（6.72±4.57）年；便秘病程（5.52±2.54）個月。兩組患者一般資料經統(tǒng)計學處理，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

1.2.1.1 冠心病診斷標準 有典型的心絞痛、心肌梗死癥狀，排除主動脈瓣狹窄、關閉不全等主動脈瓣病變；年齡≥45歲，心電圖有心肌缺血典型表現(xiàn)，或運動負荷試驗（＋），多合并有高血壓、糖尿病、高脂血癥等，排除貧血、神經功能紊亂、電解質紊亂等原因；心臟冠狀動脈造影明確冠狀動脈狹窄［6］。符合上述條件之一，即可診斷為冠心病。

1.2.1.2 便秘診斷標準 參照羅馬Ⅲ（2006年）標準制定［7］，診斷前患者出現(xiàn)癥狀已達半年以上，且近3個月癥狀符合下述表現(xiàn)：（1）含有下列癥狀2個或以上：①每周少于3次排便；②大便為塊狀便或硬便次數(shù)≥25%；③不盡感排便次數(shù)≥25%；④排便有阻塞感次數(shù)≥25%；⑤排便感到費力次數(shù)≥25%；⑥排便需要人工方法輔助次數(shù)≥25%。（2）除非使用瀉藥，否則不會出現(xiàn)稀便；（3）沒有足夠的證據(jù)診斷為腸易激綜合征。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照中華中醫(yī)藥學會《冠心病中醫(yī)防治指南》中便秘氣虛證診斷標準［8-9］，結合患者臨床表現(xiàn)制定，具體如下：①主癥：大便干結，難以解出，或臨廁努掙乏力；②兼癥：神疲氣短，乏力倦怠；③舌脈：舌質淡，苔薄白，脈細或弱。

1.3 病例納入標準符合上述冠心病、便秘的西醫(yī)診斷標準；符合中醫(yī)便秘氣虛證診斷標準；③年齡45～70歲，性別不限；④經知情告知后，自愿參加研究者。

1.4 病例排除標準①不符合診斷標準、病例納入標準者；②不配合治療者；③嚴重肝腎功能障礙；④病情變化，不適合繼續(xù)研究者；⑤參加類似試驗，并服用研究藥物者；⑥嚴重不良反應，不能繼續(xù)觀察者。

1.5 治療方法所有患者均給予常規(guī)基礎治療，包括冠心病的常規(guī)健康教育和治療以及便秘的健康教育和常規(guī)治療。①冠心病的健康教育和治療方案參照《中國冠心病防治指南》（2010年版）實施［10］，具體包括戒煙戒酒、高纖維飲食，控制體質量，適當運動，勞逸結合，及時全面的告知患者冠心病的相關知識，提高患者對疾病的認識，及時溝通，疏導不良情緒，保持心情愉悅；另一方面，針對患者病情特點，安全合理用藥，如應用抗血小板藥物、β受體阻滯劑、他汀類等藥物以穩(wěn)定冠心病病情，減少藥物不良反應。②便秘的健康教育與治療方案參照《中國慢性便秘診治指南》（2013版）實施［11］，包括對患者進行健康教育，指導患者養(yǎng)成良好的排便習慣和排便姿勢，按時排便，避免因便秘誘發(fā)心血管意外事件；制定合理的膳食方案，包括粗纖維食物和水果蔬菜；進行適當運動，包括腹部按摩，增加腸蠕動，促進排便，必要時可采用耳穴貼壓、針刺、肚臍貼等輔助治療；對于3 d未排便的患者及時給予通便藥物，促進排便。

試驗組在常規(guī)基礎治療的基礎上加用益氣祛瘀化濁湯口服治療，藥物組成：黃芪40 g，生白術30 g，柴胡15 g，枳實10 g，黃芩10 g，半夏10 g，白芍10 g，麥冬20 g，生地黃15 g，當歸10 g，桃仁10 g，香附10 g，生大黃3 g，炙甘草6 g。根據(jù)患者情況辨證加減，如腹脹甚加厚樸、萊菔子行氣除脹；納差加焦山楂、焦神曲、焦麥芽、四君子湯健脾助消化；瘀血重加水蛭、三棱、莪術等活血化瘀，大便干甚可適當加大大黃用量，或給予芒硝沖服等。中藥由本院藥房統(tǒng)一煎煮，日1劑，水煎，早晚分兩次溫服，每次200 mL，早晚飯后1 h服用，3周為1個療程。

對照組在常規(guī)基礎治療的基礎上加用果導片治療，果導片（批號：國藥準字H33022181，浙江東日藥業(yè)有限公司生產），口服，每天3次，每次2片，治療3周為1個療程。

1.6 觀察指標分別于治療前后對患者冠心病中醫(yī)證候積分進行評定［12］，包括胸悶、心悸、疼痛、氣短、疲倦乏力、舌苔脈象等項目，每項內容評分之和為總積分，積分高低與癥狀體征輕重成正比。

分別于治療前后對患者的便秘癥狀進行評分［13］，包括糞便癥狀、排便困難、排便時間、排便頻率、腹脹、不盡感6個方面，積分高低與癥狀體征輕重成正比。

克里夫蘭便秘評估量表（Cleveland constipation assessment scale，CCS）［14］是臨床常用的便秘評估量表，包括排便費力、排便頻率、排便不盡感、排便輔助方法等8個方面，各項分別進行評分后相加為總分，分為嚴重便秘，CCS≥15分，非嚴重性便秘，CCS＜15分。

治療后分別對觀察對象進行排便次數(shù)統(tǒng)計，計算治療后每周排便3次以下和3次以上的患者例數(shù)。

不良情緒評分包括抑郁自評量表（self rating depression scale，SDS）和焦慮自評量表（self rating anxiety scale，SAS）［15-16］，分別用以評估患者治療前后抑郁和焦慮的主觀感受，均包含20個項目，4級評分，對患者治療前后的心理狀況進行評估。

1.7 療效判定標準參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》中關于便秘療效標準和CCS癥狀評分制定［17］：治愈：患者癥狀消失或基本消失，治療后CCS評分減少≥85%；顯效：患者癥狀有所改善，治療后CCS評分減少50%～85%；有效：患者癥狀稍有改善，治療后CCS評分減少20%～50%；無效：患者癥狀無改善，治療后CCS評分減少＜20%。

有效率＝（治愈＋顯效＋有效）/n×100%

1.8 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)應用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組冠心病合并便秘患者治療前后中醫(yī)證候積分比較具體結果見表1。

表1 兩組冠心病合并便秘患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 （±s，分）

表1 兩組冠心病合并便秘患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 治療前 治療后對照組 40 29.10±5.79 19.87±3.01*試驗組 40 30.43±5.27 15.22±2.55*＃

2.2 兩組冠心病合并便秘患者治療前后便秘癥狀積分比較具體結果見表2。

表2 兩組冠心病合并便秘患者治療前后便秘癥狀積分比較 （±s，分）

表2 兩組冠心病合并便秘患者治療前后便秘癥狀積分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 時間 糞便癥狀 排便困難 排便時間 排便頻率 腹脹 不盡感對照組 40治療前 2.47±0.50 2.39±0.52 2.32±0.41 0.73±0.14 1.56±0.31 1.96±0.33 40治療后 2.01±0.42* 1.97±0.48* 1.95±0.40* 0.86±0.37* 1.38±0.28* 1.70±0.27*試驗組 40治療前 2.45±0.46 2.41±0.48 2.30±0.36 0.72±0.15 1.55±0.27 1.95±0.30 40 治療后 1.75±0.31*＃ 1.72±0.39*＃ 1.64±0.45*＃ 1.57±0.38*＃ 1.00±0.25*＃1.32±0.35*＃

2.3 兩組冠心病合并便秘患者治療前后CCS評分比較具體結果見表3。

表3 兩組冠心病合并便秘患者治療前后CCS評分比較 （±s，分）

表3 兩組冠心病合并便秘患者治療前后CCS評分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 治療前 治療后對照組 40 13.89±1.87 11.24±1.51*試驗組 40 14.12±1.93 8.75±1.56*＃

2.4 兩組冠心病合并便秘患者治療后每周排便次數(shù)比較具體結果見表4。

表4 兩組冠心病合并便秘患者治療后每周排便次數(shù)比較 例（%）

2.5 兩組冠心病合并便秘患者治療前后SDS、SAS評分比較具體結果見表5。

表5 兩組冠心病合并便秘患者治療前后SDS、SAS評分比較 （±s，分）

表5 兩組冠心病合并便秘患者治療前后SDS、SAS評分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 時間 SDS評分 SAS評分對照組 40 治療前50.23±4.69 51.97±4.53 40治療后 28.35±4.07* 29.81±4.72*試驗組 40治療前 49.08±4.75 52.02±4.65 40治療后 20.23±4.38*＃23.56±5.02*＃

2.6 兩組冠心病合并便秘患者臨床療效比較 具體結果見表6。

表6 兩組冠心病合并便秘患者臨床療效比較 例（%）

2.7 兩組冠心病合并便秘患者不良反應發(fā)生情況比較兩組患者治療過程中均未見明顯不良反應，兩種治療方案都是安全的。

3 討論

中醫(yī)學沒有冠心病合并便秘相對應的中醫(yī)病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)和癥狀，歸屬于“胸痹”“心痛”“腹脹”等疾病范疇，冠心病合并便秘既可作為單純的冠心病并發(fā)癥，也可作為冠心病和便秘并病，因此，在治療上更應把患者作為整體來看待和用藥，重視二者共同的病因和病機特點。冠心病屬于中醫(yī)學“胸痹”“真心痛”“心悸”等疾病范疇，中醫(yī)學認為，其發(fā)病不外乎內因、外因，內因為年高體虛，臟腑虛弱，外因為飲食失節(jié)，外邪侵襲、情志不舒。其病位在心，與五臟有關，其病機為氣陰兩虛為本，瘀血、痰濁內阻為標，心脈不通為果，本虛標實，虛實錯雜［18］。便秘屬于中醫(yī)學“脾約”“便秘”等范疇。《黃帝內經》述其為“大便難”，《傷寒雜病論》則描述為“不更衣”“脾約”“大便硬”“燥屎”等，并將其分為“陽結”和“陰結”，李東垣稱其為“大便結燥”，朱丹溪稱其為“燥結”，嚴用和《濟生方》中根據(jù)不同的便秘特點和病機，分為“濕秘”“熱秘”“冷秘”“氣秘”等。便秘病位在大腸，基本病機為大腸傳導失職，也與五臟六腑功能紊亂有關［19］。《素問》記載：“大腸者，傳導之官，變化出焉。”指出大腸的功用和便秘的病位。《醫(yī)經》曰：“大腸之所以能傳導者，以其為肺之腑”，強調肺與大腸相表里，肺臟也與便秘有關。《素問》云：“太陰之厥，則腹?jié)M脹，后不利。”說明便秘和脾臟有關。陳士鐸《辨證錄》記載：“欲開大腸之閉，必先瀉肝木之火。”說明便秘與肝臟關系密切。《黃帝內經》曰：“腎開竅于前后二陰”，說明便秘與腎臟相關。因此，便秘和五臟六腑均有關［20］。綜上所述，冠心病合并便秘不是兩個疾病的合病，是老年患者“一身多病”特點的反映，二者互相聯(lián)系，互相影響，故治療上應考慮整體調理，全面施治，不能將二者割裂開來。結合冠心病患者“久病多虛”“久病多瘀”的特點和便秘虛證居多的特點，冠心病合并便秘的病因病機概括為氣陰兩虛，痰瘀阻絡，心脈不暢，腑氣不通。氣虛不能推動氣血津液流動，臟腑、四肢百骸失去陰液滋養(yǎng)，心脈不通則痛，大腸傳導失司而便秘，故治療大法為益氣養(yǎng)陰，通腑祛瘀化濁。益氣養(yǎng)陰治本，通腑祛瘀化濁逐標，本固標去，故臟腑通暢，氣血調和無所苦，這正是本研究選擇益氣祛瘀化濁湯治療冠心病合并便秘的原因。

老年慢性病（冠心病、高血壓、糖尿病、帕金森、腦血管疾病等）患者便秘的發(fā)生率高達80%［21-23］。西醫(yī)學認為，冠心病和便秘是兩個獨立的疾病，對于冠心病，西醫(yī)學多給予對癥治療［24-25］，包括抗血小板藥物、β受體阻滯劑、他汀類等藥物以穩(wěn)定冠心病的病情，對于便秘的治療包括保守治療口服瀉劑、灌腸、促進胃動力藥物等，手術治療有結腸切除術，回腸直腸吻合術等。相關研究表明，焦慮、抑郁等不良情緒與冠心病的發(fā)生、發(fā)展有著密切的關系，不良情緒不僅能夠加重和誘發(fā)冠心病，而且還能夠加重便秘的病情，機體功能障礙（胃腸功能障礙）和心理因素（焦慮、緊張等不良情緒）互相影響。因此，精神心理因素在冠心病和便秘的治療中起著重要的作用，反映了冠心病并發(fā)便秘的治療效果，這也是本研究選擇抑郁評分和焦慮評分作為觀察指標的原因。綜上所述，西醫(yī)學把冠心病并發(fā)便秘看作兩個單獨的疾病，或是作為冠心病的并發(fā)癥之一，治療上多為聯(lián)合用藥，繁瑣、復雜，且藥物不良反應較多。

益氣祛瘀化濁湯為《傷寒論》大柴胡湯加減，取其通腑泄?jié)嶂猓佑靡鏆怵B(yǎng)陰，活血利水等中藥，組成益氣養(yǎng)陰、通腑祛瘀化濁的中藥方劑。方中以黃芪為君藥，針對該病氣陰兩虛，氣虛為主的病機特點，用大量黃芪益氣，臣以白術、生地黃、麥冬、白芍養(yǎng)陰，當歸、桃仁活血祛瘀，半夏、黃芩清熱瀉痰濁、熱邪，枳實、香附行氣活血通腑，大黃通濁瘀從大便而出，甘草為使，調和諸藥，全方共行益氣養(yǎng)陰，通腑祛瘀化濁之效。黃芪甘、溫，歸脾、肺經，《神農本草經》言其“補諸虛不足”，具有補氣養(yǎng)心的作用，為治冠心病氣虛之本，藥理研究表明，黃芪具有促進代謝，提高機體免疫力，增大心排出量，對心臟有顯著的強心作用。白術苦、溫，歸脾、胃經，溫中健胃祛濕，生白術中揮發(fā)油成分較多，大量應用具有增強脾胃功能，提高胃腸動力，促進胃腸運動加速排便，特別是生白術對小腸蠕動作用明顯。現(xiàn)代藥理研究表明，白術具有調節(jié)胃腸功能、增強免疫力、利尿、抗炎等作用［26-29］。柴胡辛苦、平，歸肝、膽、肺經，具有舒肝解郁、解表之功效，《神農本草經》言其“主胸腹間結氣積聚”，具有推陳出新、祛除食熱之毒凝聚的作用，其主要成分為柴胡皂苷、揮發(fā)油等，具有促進胃腸蠕動、抗抑郁的作用。枳實辛苦酸、溫，歸脾、胃、大腸經，破氣除痞，化痰消積，現(xiàn)代藥理研究證實，枳實具有緩解小腸痙攣，降低平滑肌張力，刺激胃腸蠕動的作用。黃芩苦、寒，歸肺、胃、大腸、小腸經，具有燥濕，下火解毒的功效，現(xiàn)代藥理研究表明，其具有保肝、利膽、調節(jié)腸管蠕動的作用。半夏辛、溫，歸脾、胃、肺經，具有燥濕化痰，消痞散結的功效，現(xiàn)代藥理證實，半夏具有抑制胃酸分泌，調節(jié)胃腸平滑肌功能作用。白芍苦酸、微寒，歸肝、脾經，具有養(yǎng)血斂陰，柔肝之效。現(xiàn)代藥理證實，白芍的有效成分為白芍苷等，具有調節(jié)免疫、舒張平滑肌、解痙止痛等藥理作用。麥冬甘、微苦，具有潤肺清心，養(yǎng)陰生津之功效，藥理研究證實，其具有增加冠狀動脈血流量，改善心肌收縮力、保護心肌等作用。生地黃甘苦、寒，歸心、腎經，養(yǎng)陰生津，具有強心、利尿、抗炎、抗過敏等作用。當歸甘、溫，歸心、肝、脾經，補血活血，潤腸通便，現(xiàn)代藥理研究表明，其具有增加冠狀動脈血流量、提高心排出量、保護心肌、促進胃腸蠕動等作用［30］。桃仁苦甘、平，有小毒，歸心、肝、大腸經，具有活血祛瘀，潤腸通便之效，藥理研究表明，其具有改善微循環(huán)、潤滑腸道、促進排便等作用。香附辛、微苦、甘，具有理氣解郁止痛之功效，現(xiàn)代藥理表明，其具有強心、減慢心率、抗炎、緩解腸管平滑肌緊張性等作用。大黃苦、寒，歸胃、大腸、心包經，具有逐瘀通經，瀉下攻積之效，能增加腸蠕動、抑制腸內水分吸收，促進排便作用［31］。甘草甘、平，具有補脾益氣、緩急止痛、調和諸藥之效，現(xiàn)代藥理證實，其具有抗心律失常、緩解胃腸平滑肌痙攣等作用。方中藥物或具有營養(yǎng)心肌、增加心排出量、擴張冠狀動脈、利尿等作用，或具有促進胃腸蠕動、潤腸通便等作用，均是針對冠心病并發(fā)便秘的癥狀或病因病理發(fā)揮作用，故可從不同方面改善患者臨床癥狀。

綜上所述，益氣祛瘀化濁湯組方合理，療效確切，安全性高，能改善冠心病癥狀，緩解患者便秘。