靜脈用藥調配中心化療藥物不合理處方分析及預防措施

蕭佐圣

(福建醫科大學附屬第一醫院,福建 福州 350004)

靜脈用藥配置中心(PIVAS)是醫院的重要科室,是指在符合國際標準、根據藥物特性設計的操作環境下,經過藥師審核處方由受專門培訓的藥技人員嚴格按照標準操作程序,完成全胃腸外營養、細胞毒性藥物及抗生素等藥物的配置,從而為臨床、患者提供優質的藥品與藥學服務[1]。國內學者研究表明[2]：靜脈藥物調配中心將原來分散在病區治療室開放環境下進行配置的靜脈用藥,集中由專職的技術人員在萬潔、密閉環境下,局部百級的潔凈操作臺上進行配置。但是,國內學者研究表明[3]：在運作過程中由于管理人員經驗、人員培訓力度、標準操作規程完善度不足等,導致醫院藥物靜脈配置差錯率較高,尤其是化療藥物。我院于2015年底成立PIVAS,至今運營已經5年有余,承擔全院的化療藥物配置工作。藥師在審核處方的過程中,結合各化療藥物的說明書及參考文獻,《靜脈藥物配置中心實用手冊》等資料,發現處方存在一些不合理現象。因此,本研究以醫院化療藥物靜脈配置過程中免責登記的不合理處方作為對象,探討醫院化療藥物靜配置中常見的處方差錯分析及預防措施,報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2020年1月-2020年12月醫院化療藥物靜脈配置過程中免責登記的39份不合理處方進行調查分析。納入標準：(1)所有不合理處方均準確的記錄其發生的原因、造成的后果及事件經過；(2)記錄較為完整,未見數據的缺失、人為篡改[4-6]；(3)配置藥物均為化療藥物。排除標準：(1)非化療藥物配置引起的不合理處方；(2)不合理原因難以找到或造成嚴重醫療事故者[7-8]。

1.2 方法

收集并統計我院2020年1月- 2020年12月化療藥物靜脈配置過程中免責登記的39次不合理處方進行調查分析,了解醫院化療藥物靜配置中常見的不合理處方,包括：溶媒用量過大、溶媒使用量不足、溶媒選用不適宜、超過針筒量程及其他等,并對典型的不合理處方進行分析。

1.3 統計分析

2 結果

醫院化療藥物靜脈配置過程中免責登記的39份不合理處方進行調查分析,結果表明：醫院化療藥物靜脈配置不合理處方原因排在前三位的分別為：溶媒用量過大、溶媒使用量不足及溶媒選用不適宜,分別占：43.59%、20.51%、15.38%,見表1。

表1 醫院化療藥物靜配置過程中的差錯及構成比

對典型不合理處方進行分析,發現主要存在以下問題：

① 溶媒用量過大。如處方注射用奧沙利鉑80mg,選用5% GS(葡萄糖)500mL作為溶媒。但是說明書表示,奧沙利鉑被稀釋后的終濃度應大于0.2mg/mL,藥物濃度過低將導致無法達到預期效果；長春瑞濱40mg選用0.9% NS(氯化鈉)250mL作為溶媒。但是根據說明書：長春瑞濱應該在15～20min內用完,250mL溶媒量過大,無法仔相應時間內完成滴注。吉西他濱1.6g選用0.9% NS(氯化鈉)250mL作為溶媒。根據說明書,溶液的輸注時間應該為30min,所以溶媒(氯化鈉)的量不宜為250mL,否則滴注時間太長,刺激性增大,會增加毒副反應的發生率。

② 溶媒使用量不足。如紫杉醇注射液210mL選用100mL 0.9% NS作為溶媒,說明書表示：紫杉醇注射液終濃度應該為0.3到1.2mL/mL,100mL 0.9% NS溶酶量不足,將導致藥物終濃度過大,刺激性強,不良反應發生率增加。

③ 溶媒選用不適宜。通常在臨床上為藥物選用適宜的溶媒時,應根據藥物本身的化學特性,使得二者的最終混合物不應該影響藥物本身的溶解度,水解特性或理化性質[9]。例如開具處方注射用奧沙利鉑,選用溶媒為0.9% NS溶液,溶媒選用錯誤,應該改為5% GS溶液。因為奧沙利鉑屬于鉑類藥物,說明書中明確指出鉑類藥物與氯化鈉溶液存在配伍禁忌,共同使用時氯化鈉溶液將引起奧沙利鉑降解加速,藥物有效濃度下降；與此同時,奧沙利鉑為草酸鉑類藥物,與氯化鈉注射液合用時,會發生水合反應,同時進行取代反應,生成類似順鉑的二氨二氯鉑及水化后的雜質,從而使其療效降低,不良反應發生率升高,因此推薦使用葡萄糖注射液作為溶媒。高三尖杉脂堿,根據說明書選用的溶媒應該為5% GS溶液而非0.9% NS溶液, 這是由于《中華人民共和國藥典》指出,高三尖杉酯堿注射液pH值為3.5～4.5,而常用葡萄糖注射液與生理鹽水pH值分別為3.2～6.5及4.5～7.0。為保證藥效,則應該選用pH值更為相近的葡萄糖注射液,若選用偏堿性的生理鹽水則會因酸堿反應的發生影響藥物療效。

④ 超過化療泵使用量程。氟尿嘧啶注射液6.5g,選用0.9% NS 93 mL作為溶媒。因為化療推注泵的最大使用量程為300mL,而藥物與溶媒的總量為353mL,超過300mL,超出化療泵量程。因此建議更改重開,改為氟尿嘧啶注射液3.5g。

⑤ 其他：例如醫師處方前后兩組多西他賽注射液的使用不同的產家。前后兩組一樣的藥物應該來源于同一廠家,否則產家的不同可能造成不良反應的發生率增加。

3 討論

既往研究表明[10]：積極采取有效的措施提高輸液配置質量,保證配置液體安全,是每一位配置人員必須牢記的,所有的操作必須嚴格遵循操作流程及崗位職責執行,降低藥物配置差錯。但是,化療藥物有別于其他藥物,藥物種類較多,對于配置要求、藥物的存儲等要求均相對較高。本研究采取對醫院化療藥物靜脈配置過程中免責登記的39份不合理處方進行調查分析,結果表明：醫院化療藥物靜脈配置差錯原因較多,排在前三位的分別為：溶媒用量過大、溶媒使用量不足及溶媒選用不適宜,分別占：43.59%、20.51%、15.38%。從本研究結果看出,醫院化療藥物靜脈配置過程中不合理處方產生的原因較多,不同原因能相互作用、相互影響,均會對患者安全用藥產生影響。因此,醫院化療藥物配置中心應根據上述可能的原因采取相應的措施進行預防與干預。

醫院化療藥物靜配置中要建立有效管理系統實現預防干預,具體措施如下：(1)管理人員應樹立風險意識,制定嚴格的處方差錯防范制度和標準操作規程,進一步細化環節管理；根據化療藥物的作用機制、特點、種類等,每個月召開例會及安全會議,對記錄的不合理處方進行總結、分析,并及時發現化療藥物靜配置中的薄弱環節,及時制定相應的措施進行干預；(2)化療藥物較為特殊,具有一定的危險性,應由兩個人核對處方的合理性、劑量的準確性等,每種藥物應有統一標準,配置與核對均需要按照統一的標準計算；積極鼓勵化療藥物配置人員全員參與,找出安全隱患,積極鼓勵人人參與質量控制,制定合理的藥物獎懲制度；(3)定期搜集有關用藥安全事例,并進行安全教育,積極鼓勵每個員工在日常工作中發現問題并及時做好相應的記錄,記錄時必須嚴格、完整,避免發生瞞報與少報現象。(4)積極落實崗位責任制度,進一步明確不同崗位的責任人,降低差錯的發生。(5)醫院應加大投資力度,與信息管理相互結合,通過與信息中心進行溝通、交流,盡可能減少安全隱患。藥物盡可能集中放置、集中檢查,并完成相關標簽的粘貼。上述操作完畢后,醫院設立專門人員對醫院化療藥物配置情況進行整體檢查,及時發現配置過程中存在的問題,對于存在疑問、差錯的藥物及時進行整改。

綜上所述,醫院化療藥物靜配置中差錯率較高,其原因亦相對較多,應根據差錯出現的可能原因采取相應的措施進行干預,降低藥物配置差錯率。