右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯在開(kāi)腹

潘伶俐

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院,廣東 廣州 510130)

腹橫肌平面(transversus abdominis plane,TAP)阻滯,在當(dāng)前手術(shù)鎮(zhèn)痛中應(yīng)用較廣,屬于區(qū)域阻滯手段[1],通過(guò)此種鎮(zhèn)痛方式,可促進(jìn)腹壁前側(cè)感覺(jué)神經(jīng)阻斷,是較為有效的麻醉鎮(zhèn)痛方式。以超聲為引導(dǎo)實(shí)施此種麻醉,通過(guò)可視化操作,阻滯操作更加簡(jiǎn)單易行,應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)降低,同時(shí)可提升鎮(zhèn)痛成效。在臨床應(yīng)用中,單一進(jìn)行局部麻醉可維持的鎮(zhèn)痛時(shí)間較短。有研究認(rèn)為,在局麻基礎(chǔ)上聯(lián)合右美托咪定,可加速阻滯顯效,促進(jìn)持續(xù)鎮(zhèn)痛,降低局麻藥量,還可提升安全性。在TAP阻滯相關(guān)研究中,對(duì)羅哌卡因與右美托咪定聯(lián)合鎮(zhèn)痛的研究較為有限,在此背景下,本文從2020年1月-12月結(jié)直腸癌患者中選取50例開(kāi)腹術(shù)后患者,探討右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)合用藥實(shí)施TAP阻滯鎮(zhèn)痛的方法,分析應(yīng)用成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2020年1月-12月開(kāi)腹術(shù)后結(jié)直腸癌患者50例,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分成兩組：右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因組(A組)25例,男/女=16/9,年齡26～76歲,平均(52.79±8.61)歲。羅哌卡因組(B組)25例,男/女=14/11,年齡25～78歲,平均(52.80±8.54)歲。兩組有可比性(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)直腸癌確診；(2)年齡20～70歲；(3)心肺功能良好；(4)開(kāi)腹結(jié)直腸癌手術(shù)治療；(5)同意參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)局部感染；(2)藥物過(guò)敏；(3)溝通障礙；(4)凝血功能異常；(5)精神障礙；(6)手術(shù)失??；(7)患者轉(zhuǎn)院或死亡。

1.2 方法

所有患者于全身麻醉誘導(dǎo)后在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAP阻滯,手術(shù)完成前,提前30min舒芬太尼用藥,用量為0.10μg/kg。術(shù)后連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵,以氯化鈉融合地佐辛、舒芬太尼以及托烷司瓊用藥,托烷司瓊用量為10mg,地佐辛和舒芬太尼根據(jù)患者情況分別0.40mg/kg和1.5μg/kg。以2mL負(fù)荷,速率2mL/h進(jìn)行輸注,1mL/次,單次輸注15min。

A組：以1μg/kg右美托咪定與0.2%羅哌卡因混合用藥,20mL/側(cè)。

B組：以0.2%羅哌卡因用藥,20mL/側(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后疼痛程度：以視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale,VAS)測(cè)評(píng)術(shù)后2h、6h、12h、24h、48h疼痛程度。

記錄額外鎮(zhèn)痛用藥。

恢復(fù)進(jìn)展：初次下床活動(dòng)、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間。

鎮(zhèn)痛安全性：統(tǒng)計(jì)尿潴留、呼吸抑制、惡心嘔吐、頭暈頭痛發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 24.0分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料(VAS評(píng)分、恢復(fù)進(jìn)展)以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料(額外鎮(zhèn)痛用藥、鎮(zhèn)痛安全性)以率(%)表示,χ2檢驗(yàn),P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后疼痛程度

術(shù)后2～12h VAS評(píng)分(靜息、運(yùn)動(dòng)),A組0.05)。見(jiàn)表1。

表1 VAS評(píng)分

2.2 額外鎮(zhèn)痛用藥

A組發(fā)生率(8.00%)

表2 額外鎮(zhèn)痛用藥[n(%)]

2.3 恢復(fù)進(jìn)展

A組下床活動(dòng)、肛門(mén)排氣較早(P<0.05),住院時(shí)間無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 恢復(fù)進(jìn)展(h)

2.4 并發(fā)癥

A組患者有4例尿潴留、0例呼吸抑制、3例惡心嘔吐、2例頭暈頭痛,不良反應(yīng)發(fā)生率為36.00%；B組患者治療后有4例尿潴留、0例呼吸抑制、2例惡心嘔吐、3例頭暈頭痛,不良反應(yīng)發(fā)生率為36.00%；兩組數(shù)據(jù)對(duì)比不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

結(jié)直腸癌患者在開(kāi)腹術(shù)治療后,手術(shù)麻醉效用消退,因手術(shù)創(chuàng)傷,術(shù)后痛感明顯,為減輕應(yīng)激反應(yīng),提升耐受度,促進(jìn)術(shù)后穩(wěn)定康復(fù),須行鎮(zhèn)痛處理[2]。腹橫肌平面阻滯簡(jiǎn)稱(chēng)TAPB,在開(kāi)腹術(shù)中應(yīng)用較廣泛,通過(guò)此種鎮(zhèn)痛方式,可使患者對(duì)阿片類(lèi)藥物需求降低,促進(jìn)術(shù)后有效鎮(zhèn)痛,提升康復(fù)效率。對(duì)結(jié)直腸癌開(kāi)腹術(shù)后患者實(shí)施TAPB,可優(yōu)化鎮(zhèn)痛效果,加速腸功能恢復(fù)。相關(guān)研究認(rèn)為,在此種鎮(zhèn)痛中,不同用藥存在鎮(zhèn)痛效果差異[3]。

TAPB是使用局麻藥物進(jìn)行腹橫肌平面注射用藥實(shí)現(xiàn)局部感覺(jué)神經(jīng)阻滯效果,從而實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛。腹部手術(shù)后實(shí)施TAPB可良好鎮(zhèn)痛。與傳統(tǒng)阿片用藥相比,此種阻滯技術(shù)副作用較輕,鎮(zhèn)痛安全性較好,同時(shí)提升鎮(zhèn)痛效果。目前研究認(rèn)為,TAPB在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。TAPB降低使用阿片類(lèi)用藥劑量,阿片類(lèi)藥物在臨床使用中相關(guān)性副作用較多,減少用量對(duì)提升用藥安全性有積極影響。TAPB有效緩解疼痛,降低VAS評(píng)分,改善患者治療體驗(yàn),抑制應(yīng)激反應(yīng)。TAPB用藥平面中有少量血管分布,因此血管吸收藥物速度緩慢,鎮(zhèn)痛效果持續(xù)較久。在實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí),造成非必要阻滯,但是TAPB通常不會(huì)產(chǎn)生此影響。此外,與硬膜外鎮(zhèn)痛相比,TAPB適用于凝血功能異?；颊摺Ｔ赥APB實(shí)施中,目前缺少統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于局麻藥選用和劑量控制存在爭(zhēng)議。通常認(rèn)為,腹部復(fù)合手術(shù)之后采用TAPB在安全性和有效性方面具有一定優(yōu)勢(shì),然而應(yīng)科學(xué)選用局麻藥物,合理控制劑量,同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)用藥后血藥濃度,科學(xué)選擇入路,監(jiān)控持續(xù)性鎮(zhèn)痛效果和效果持續(xù)時(shí)間。

右美托咪定是受體激動(dòng)劑,可作用于α2腎上腺素,與該受體具有較高親和力[4],對(duì)重癥插管患者和機(jī)械通氣患者具有適用性,可有效鎮(zhèn)靜[5]。相關(guān)研究顯示,該藥用藥后,可通過(guò)尿液排出其產(chǎn)生的代謝物,患者耐受性好。與可樂(lè)定相比,右美托咪定應(yīng)具有更高α2受體特結(jié)合特異性。α2腎上腺素受體處于突觸后膜部位,發(fā)生外圍血管收縮,突觸前α2腎上腺素受體對(duì)甲腎上腺素活躍性產(chǎn)生干擾,降低其活性,通過(guò)綜合作用緩解血管收縮。該藥用藥后,可實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,阻滯交感神經(jīng)。該藥用藥后對(duì)心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)均發(fā)生影響。心血管系統(tǒng)方面,通過(guò)靜脈快速輸注給藥時(shí),該藥可提升迷走神經(jīng)張力,存在誘發(fā)竇性停搏、低血壓以及心動(dòng)過(guò)緩風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究顯示,竇性停搏與心動(dòng)過(guò)緩癥狀風(fēng)險(xiǎn)在年輕健康人群用藥后風(fēng)險(xiǎn)較高。

藥物輸注速度對(duì)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等癥狀具有直接影響,在臨床用藥中,此類(lèi)癥狀發(fā)生后,可通過(guò)抬高下肢、調(diào)整用藥速率和使用血管活性藥等方法解決,必要時(shí)應(yīng)停止用藥。該藥用藥后心動(dòng)過(guò)緩誘因是迷走神經(jīng)興奮,采取對(duì)癥處理方法通常可緩解癥狀。右美托咪定用藥后產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)緩,并且癥狀嚴(yán)重時(shí),可根據(jù)患者實(shí)際情況使用阿托品藥物或者格隆溴銨等緩解心動(dòng)過(guò)緩。右美托咪定靜脈推注給藥時(shí),可能誘發(fā)周?chē)苁湛s,產(chǎn)生一過(guò)性高血壓癥狀。此種癥狀通常無(wú)需治療,通過(guò)降低輸注速率可減輕不良反應(yīng)。醫(yī)學(xué)研究顯示,當(dāng)患者患有心室功能障礙或者心臟傳導(dǎo)阻滯時(shí),該藥用藥風(fēng)險(xiǎn)顯著提升。該藥可抑制交感神經(jīng),促使神經(jīng)活性減弱,因此心動(dòng)過(guò)緩、低血壓不良反應(yīng)在慢性高血壓患者、糖尿病患者、低血容量患者、老年患者中發(fā)生率較高[6]。藥物聯(lián)用方面,當(dāng)右美托咪定與負(fù)性頻率藥物、血管擴(kuò)張藥物同用時(shí),藥效可見(jiàn)增強(qiáng),應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。此外,右美托咪定可改善心肌缺血癥狀。

在鎮(zhèn)痛方面,該藥物有復(fù)雜機(jī)制,采用硬膜外或者鞘內(nèi)注射用藥時(shí),α2受體激動(dòng)藥可良好鎮(zhèn)痛。相關(guān)文獻(xiàn)顯示,使用右美托咪定在羊鞘中注射給藥,1min內(nèi)可見(jiàn)血壓降低[7]。藥物作用于硬膜外腔后,短期內(nèi)向腦脊液擴(kuò)散,發(fā)揮藥效。硬膜外注射右美托咪定后,5～20min可起效,與硬膜外用藥相比,鞘內(nèi)注射給藥藥效發(fā)揮較快,可高效率降低血壓[8]。右美托咪定主要在脊髓中發(fā)揮藥效促進(jìn)鎮(zhèn)痛。該藥全身用藥時(shí),麻醉劑量需求較低,手術(shù)患者ICU治療期間,以右美托咪定替代安慰劑,僅需后者50%麻醉藥劑量即可。右美托咪定對(duì)冷刺激疼痛緩解也具有一定效果。有研究提出,該藥鎮(zhèn)痛強(qiáng)度低于瑞芬太尼[9]。

羅哌卡因?yàn)門(mén)APB常用藥,多用于局麻處理,單用藥效較短,增量則風(fēng)險(xiǎn)性較高,與右美托咪定聯(lián)用,可保證鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥效,促進(jìn)鎮(zhèn)靜安全,比單用羅哌卡因效果更好[10]。羅哌卡因?qū)儆诩冏笮w長(zhǎng)效酰胺類(lèi)麻醉劑,可用于局麻藥物配伍[11]。該藥用藥后,干擾鈉離子在神經(jīng)纖維細(xì)胞膜阻滯作用,抑制神經(jīng)纖維沖動(dòng)傳導(dǎo),從而產(chǎn)生麻醉鎮(zhèn)痛藥效。與右美托咪定聯(lián)用,不僅增強(qiáng)藥效,而且提高安全性。此種聯(lián)合用藥可延長(zhǎng)藥物作用,改善鎮(zhèn)痛效果,通過(guò)藥物相互作用降低用藥風(fēng)險(xiǎn)。但是聯(lián)合用藥可能導(dǎo)致心率和平均動(dòng)脈壓降低,聯(lián)合用藥應(yīng)加強(qiáng)心功能、血壓監(jiān)控,預(yù)防心動(dòng)過(guò)緩以及低血壓癥狀,加強(qiáng)體征監(jiān)測(cè),及時(shí)采取科學(xué)干預(yù)措施[12]。

本次研究中,經(jīng)過(guò)右美托咪定和羅哌卡因聯(lián)合用藥,短期鎮(zhèn)痛效果較好,與B組相比,A組術(shù)后2～12h VAS疼痛評(píng)分較之降低。分析額外鎮(zhèn)痛情況,A組鎮(zhèn)痛效果符合預(yù)期,患者較滿(mǎn)意,要求額外用藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理的情況較少。A組鎮(zhèn)痛處理后,患者耐受度提升,康復(fù)進(jìn)展相對(duì)理想,實(shí)現(xiàn)早期下床活動(dòng),比較肛門(mén)排氣時(shí)間可知,A組排氣較早,顯示該組腸功能得到早期恢復(fù)。通過(guò)對(duì)鎮(zhèn)痛用藥后相關(guān)不良反應(yīng)表現(xiàn)可知,兩組不良反應(yīng)數(shù)據(jù)無(wú)顯著差異,提示此種用藥未增強(qiáng)用藥風(fēng)險(xiǎn),具有可行性。綜合以上數(shù)據(jù),可知A組鎮(zhèn)痛成效較高,鎮(zhèn)痛安全性較好。

綜上,在結(jié)直腸癌開(kāi)腹術(shù)進(jìn)行后,以右美托咪定配合羅哌卡因進(jìn)行TAPB鎮(zhèn)痛處理,可促進(jìn)術(shù)后有效鎮(zhèn)痛,優(yōu)化鎮(zhèn)痛效果,提升患者耐受度,優(yōu)化患者康復(fù)期體驗(yàn),減輕疼痛感,降低鎮(zhèn)痛藥量,加速患者康復(fù),應(yīng)用效果良好。