基于中醫瘟疫理論探討新冠肺炎發熱門診規范化管理?

馮征云，王 麗，馮龍華△

1 重慶市黔江中心醫院，重慶 黔江409099；2 四川省中醫藥科學院中醫研究所/四川省第二中醫醫院

根據《傳染病防治法》的相關規定，基于目前對新型冠狀病毒感染肺炎（簡稱新冠肺炎）的病原、流行病學、臨床特征等特點的認識，國家衛生健康委員會宣布將該病納入國家“乙類”傳染病，采取“甲類”傳染病防控措施［1］。新冠肺炎的傳播途徑主要有飛沫傳播及接觸傳播，現有報道存在氣溶膠傳播及糞口傳播［2-3］。因為人群普遍易感，所以在短時間內迅速傳播［4-8］。新冠肺炎屬中醫“瘟疫”范疇［9］。疫情爆發以來，基于中醫瘟疫理論認識、防治疾病，醫院加強各環節規范管理。現將我院基于中醫瘟疫理論設置獨立“發熱門診”的規范化管理報道如下。

1 發熱門診成立背景、人員構成及發熱患者情況

重慶市黔江中心醫院是一所地市級大型綜合性三甲醫院，為重慶市4 家集中救治新冠肺炎定點醫院之一，負責片區包括重慶市黔江區、秀山縣、酉陽縣、武隆縣及彭水縣。為完成兩個“確保”即“確保發熱患者新冠肺炎零漏診”和“確保醫護人員零感染”任務，需要立即組織一支既有熱情又有專業能力的應急隊伍［10］。醫院充分發揮中西醫結合優勢，迅速成立了發熱門診，包括3 個診室及9 名醫生、11 名護士。其中男7 名，女13 名；平均年齡（31.2±1.6）歲；碩士研究生1 名，本科生5名，專科生14 名；高級職稱6 名，中級職稱10 名，初級職稱4名。2020年1～3月全院共排查3.8萬人，排查出發熱患者865 例，其中男580 例，女285例；患者平均年齡（65.7±2.2）歲；黔江本地692例，異地165 例，境外8 例；收入住院治療678 例，門診治療86例，隔離觀察101例；醫院多學科專家團隊會診259 例；發熱患者經排查后發現新冠肺炎確診病例58例，疑似病例122例，其他疾病引起發熱685 例。實現了發熱患者零漏診、醫護人員零感染、聚集性群體感染事件零發生的目標。

2 基于中醫瘟疫理論的發熱門診管理

2.1 基于中醫瘟疫理論，緊急建立健全應急機制中醫學對瘟疫的描述可以上溯到《黃帝內經》《傷寒論》等諸多經典著作，明代吳又可著《瘟疫論》是我國第一部傳染病專著［11］。新冠肺炎屬中醫“溫疫”“疫病”“異氣”“癘氣”范疇，因其病因復雜，又稱“雜氣”。傳變迅速，一日之間，而有三變，治療不當，二三日必死［12］。因此，醫院立即查漏補缺，建立健全新冠肺炎應對機制。

2.1.1 建立應對規章制度 發熱門診作為醫院新冠肺炎患者的首診部門，也是最有可能發生交叉感染的部門［13］，是必須嚴格管控的第一關。由于新型冠狀病毒具有人群普遍易感及傳染性強等特點，需要制定和完善各項發熱門診工作制度與流程。我們根據醫院實際情況，建立了《預檢分診制度》《各類患者登記報告制度》《消毒隔離制度》《醫療防護制度》《新冠肺炎醫療廢物處置制度》等10余項規章制度，做到管理有序。

2.1.2 完善相應崗位職責 面對錯綜復雜的疫情，醫院科學設置、統籌協調感染管理及預檢分診人員、診療醫生和護士、后勤物資保障、質量管理等崗位工作人員。根據應對突發傳染病工作需要，緊急完善各項工作人員崗位職責，指明每個崗位能做什么，不能做什么，不能因為緊急疫情而忙亂無章。

2.1.3 啟動應急預案 中醫認為此次瘟疫的發病過程是由毒而熱、由毒而喘、由毒而瘀、由毒而脫、由毒而虛，包括濕毒、熱毒、瘀毒等［14］。面對突發疫情，醫院立即啟動制定了發熱門診可能遇到的一系列應急預案，例如《醫用N95 口罩系帶斷裂應急預案》《護目鏡起霧應急處理流程》《醫用手套破損應急預案》《防護服污染應急預案》《隔離衣污染應急預案》《發熱門診環境污染應急預案》等。

2.2 基于中醫瘟疫理論，精選隊伍組建發熱門診瘟疫的病因是疫癘之毒，其特征是起病急、病勢兇、傳變快，并具有流行性、傳染性［15］。瘟疫往往起病隱匿，疫病初期就具有傳染性。因此，新冠肺炎無癥狀感染者也是主要傳染源。

2.2.1 挑選骨干組成人員 為了做到早發現，早隔離，早治療，醫院設置獨立的發熱門診，立足全院、精挑細選發熱門診各級各類工作人員。參與發熱門診工作的醫護人員必須是相關醫學專業，具有較豐富的臨床工作經驗和傳染病防護知識，工作時間3年以上且身體健康的醫師和護士。配備輔助醫技人員、后勤保障人員以及消毒保潔人員，并且緊急抽調具有豐富實踐經驗、年富力強的呼吸科主任和護士長對發熱門診排班、人員排查、物資管理等進行綜合協調。由急診科、呼吸內科、ICU、放射科主任醫師組成會診專家組，負責對發熱門診遇到的疑難病例以及篩查出的確診和疑似病例進行專家會診。

2.2.2 優化發熱門診流程《傷寒總病論》中載“天行之病，大則流毒天下，次則一方，次則一鄉，次則偏著一家”，說明控制傳染范圍，阻斷傳播途徑的重要性。有資料報道，發熱門診是醫療機構進行傳染病防控的第一道防線，提前對潛在感染者進行干預，可將傳播風險降至最低［16］。醫院將發熱門診確立為全封閉式的獨立區域，嚴格按照三區、兩通道、單循環設置。在院內及發熱門診張貼明顯的路線標識及就診流程。入口處專人負責預檢分診，對前來就診患者發放醫用口罩、測量體溫并記錄。發熱門診內設獨立診室、發熱患者等待區、留觀室、放射室、檢驗室、收費室、獨立藥房、值班室、更衣室及用餐區域，嚴格區分污染區、潛在污染區、清潔區。由于新型冠狀病毒有強傳染性，需按消毒隔離要求合理布局，確保管理流程規范化。同時，標識清楚，做好宣傳，簡化就診手續，縮短就診時間，防止交叉感染，避免院內感染。醫院發熱門診工作流程見圖1。

圖1 發熱門診工作流程

2.3 基于中醫瘟疫理論，進行中西醫相關知識培訓

2.3.1 學習“瘟疫論”相關理論及其機制《諸病源候論·溫病令人不相染易》曰：“此病皆因歲時不和，溫涼失節，人感乖戾之氣而生病。則病氣轉相染易，乃至滅門，延及外人”。瘟疫的發生流行與氣候和環境變化有顯著聯系。《黃帝內經》《瘟疫論》等著作中對瘟疫的病因、病機、辨證施治、康復理療等敘述值得借鑒。醫院組織團隊認真學習如何應用中醫瘟疫理論辨證施治；如何應用中醫藥技術處理突發情況，如發熱患者可選擇風池穴、曲池穴進行穴位注射；或選擇肘窩、頸椎兩旁背部膀胱經等部位進行刮痧治療等。

2.3.2 全員學習新型冠狀病毒肺炎診療方案 自疫情爆發以來，國家更新并推出了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》［17］。醫院組織團隊成員學習國家出臺更新的各版診療方案、中醫藥防控技術指南，尤其是第七版診療方案。

2.3.2.1 確定疑似病例標準 結合流行病學史和臨床表現綜合分析：1）流行病學史：（1）發病前14 天內有病例持續傳播地區的旅行史或居住史；（2）發病前14 天內與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）接觸史；（3）發病前14 天內曾接觸過來自病例持續傳播地區的發熱或有呼吸道癥狀的患者；（4）聚集性發病。2）臨床表現：（1）發熱和/或呼吸道癥狀；（2）具有病毒性肺炎影像學特征；（3）發病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少。有流行病學史中的任何1 條，且符合臨床表現中任意2 條。無明確流行病學史的，符合臨床表現中的3條。

2.3.2.2 確定確診病例標準 疑似病例，同時具備以下病原學證據之一者：1）呼吸道標本或血液標本實時熒光RT-PCR 檢測新型冠狀病毒核酸陽性；2）呼吸道標本或血液標本病毒基因測序，與已知新型冠狀病毒高度同源。

2.3.3 學習發熱患者應急處置流程 對于發熱患者，特別是有疫區活動史、感染患者接觸史或有呼吸道癥狀患者，發熱門診應行血常規、CRP、胸部CT、流感抗原快速檢測等篩查。若相關檢查診斷疑似病例，應詳細登記個人信息，按照指定路線將患者送入隔離病房，實行單間隔離并完善新型冠狀病毒核酸檢測，及時上報疑似病例至疾控中心；若相關檢查排除疑似病例，予相應診斷及藥物治療，居家隔離2周并定期復查。

2.3.4 實施全員崗前培訓 只有最快速、有效地做好疫情防控工作的統籌規劃，才能最大化發揮醫院工作人員的專業能力和素養［18］。其中，有效的員工全員培訓是防控2019 新型冠狀病毒感染在醫療機構傳播的重要措施［19］。醫院由院長擔任組長，啟動全院應對新冠肺炎應急預案，成立防控救治專項工作小組。參與發熱門診的工作人員包括醫護人員、后勤人員、輪轉人員，均實行全員崗前培訓，考核合格后上崗。主要培訓內容包括發熱基本知識、新型冠狀病毒的診療方案、個人防護要求、標本正確采集和轉運、消毒隔離要求及相關法律法規等。全員培訓并熟練掌握隔離衣、防護服的穿脫順序和防護污染方法。發熱門診醫護人員實行24 h值班制度。醫院針對新冠肺炎流行情況及時組織應急演練，切實保證人員在崗，流程通暢，防護到位。不同崗位人員培訓情況見表1。

表1 不同崗位人員不同培訓內容所需時間 min

2.4 基于中醫瘟疫理論，及時保障抗疫物資供應充足的物資供應是保障發熱門診工作順利進行的前提條件［20］。發熱門診應備有充足的一次性使用的隔離服、防護服、防護口罩、醫用外科口罩、護目鏡或防護面罩、一次性乳膠手套、一次性鞋套、醫用工作帽等，還包括充足的免洗手消毒液、消毒藥片、辦公用品等各類防護物資。根據使用情況及時補充所需防護物資，并做好臺賬管理。

2.5 基于中醫瘟疫理論，因人而異嚴格消毒隔離《肘后備急方》首先提出了空氣消毒法：用以雄黃、雌黃、朱砂等為主的消毒藥物制成太乙流金方、虎頭殺鬼方等預防傳染病的不同劑型或攜帶于身上，或懸掛于屋中，或在房屋中燒熏進行空氣消毒。秦朝法律規定，凡麻風病人都要送往“病遷所”隔離：“城旦，鬼薪病，可（何）論？當遷病遷所”。中醫辨證具有因時、因地、因人制宜的特點，體現個體化治療概念［21］，因此面對同一種傳染性疾病，也有人可能因為嚴格的消毒措施和個人強大的抵抗力而不生病、生小病，呈現明顯的個體差異。大型綜合醫院具有病員密集、患者基礎疾病復雜、交叉感染風險高、感染控制難度大等特點［22］，因此發熱門診應做到專人負責管理消毒，專區專物專用；消毒順序應為從清潔區到半污染區再到污染區，避免順序顛倒，最大限度防止交叉感染，防止發生醫務人員感染事件［23］。

2.5.1 嚴格執行、督查手衛生 包括醫護人員、后勤保障人員等。

2.5.2 重點做好發熱門診診室、留觀室、治療室消毒 診室門口鋪設消毒門墊，給就診患者及家屬佩戴醫用外科口罩，患者離就診臺距離大于1 m。各區域每日采用紫外線燈消毒2 次，每次1 h，減少院內交叉感染。

2.5.3 物體表面、地面、空氣消毒 物體表面可選擇1000 mg/L 的含氯消毒液或75%酒精，采用擦拭或浸泡消毒方法。地面用1000 mg/L 的含氯消毒液擦拭或噴灑消毒每日2次以上。

2.5.4 病房保持空氣清新，保持良好的自然通風 每日通風2～3 次，每次不少于30 min。室內空氣消毒在無人條件下選擇過氧乙酸、過氧化氫和二氧化氯等消毒劑，采用超低容量噴霧法進行消毒。有條件時配備醫用循環風空氣消毒設備進行空氣消毒。

2.5.5 嚴格患者呼吸道分泌物、排泄物、嘔吐物的處理 大量污染物用含吸水成分消毒粉、漂白粉或一次性吸水材料完全覆蓋后澆足量5000～10 000 mg/L含氯消毒液，作用30 min以上，清除干凈，清除過程避免接觸污染物。患者排泄物、分泌物、嘔吐物等應用專門容器收集，用含20 000 mg/L含氯消毒劑，按糞、藥比例1∶2浸泡消毒2 h。

2.5.6 嚴格執行隔離流程 護理人員預檢分診時對體溫≥37.5℃或有咳嗽癥狀的來自疫區患者，將其分診到發熱門診并專人引導，對于疑似病例與確診病例應詳細登記個人信息，按照指定路線通過專用電梯將患者送入隔離病房。其中疑似病例實行單間隔離，確診病例者可多人同間隔離，并在病房門口注明患者的發病情況及隔離時間。

3 討論

基于中醫瘟疫理論，規范發熱門診管理，可以及早發現傳染源，切斷傳播途徑，保護易感人群。中醫認為，新冠肺炎的病因為感受“戾氣”，病機為疫毒遏濕，其傳變遵《瘟疫論》“表里九傳”規律，可分為順傳與逆傳，病程具有一定的規律性與階段性［24］，可防可控。目前發現新型冠狀病毒可通過接觸、飛沫、氣溶膠及糞口途徑傳播，傳染性強。結合COVID-19 的發病表現，其基本病機概括為疫毒外侵，肺脾受邪，正氣虧虛，病理性質涉及濕、熱、毒、虛、瘀［27］。人群普遍易感，且目前無特效藥。因此基于中醫瘟疫理論，利用發熱門診做好防控工作，是當前甚至很長一段時間內工作的重中之重。醫院主要應用瘟疫理論認識疾病，及時對發熱患者流行病學特點展開初期篩查，實行隔離確診，防止發生交叉感染。面對突發重大疫情，緊急規范發熱門診管理，制訂符合新冠肺炎疫情防控相關工作制度和流程，規范發熱門診布局，制定應急預案，加強醫護人員及相關工作人員專業基礎知識及自身防護培訓，使各級各類工作人員對各自工作流程熟記于心，做到應知應會［26］。全員參與，多措并舉，從而及早發現傳染源，阻斷傳播途徑，保護院內易感人群，積極有效應對新冠肺炎疫情。

基于中醫瘟疫理論，規范發熱門診管理，可以充分發揮中西醫結合優勢，更好地應對各類突發傳染性疾病.現存大量古籍中記載了關于防治瘟疫的論述，傷寒、溫疫、衛氣營血和三焦學說更是中醫辨治傳染性熱病的準繩［27］。醫院可在發熱門診管理中，面對重大突發傳染病時人們的焦慮、恐懼、無助、絕望等不良情緒，應用中醫情志療法，堅持“身心合一”的整體觀，消除不良情緒，維護心理健康，增強機體免疫力，起到治療或預防身心疾病的作用［28］。在新冠肺炎疫情防控過程中，中西醫融合，相互補充，充分體現在發熱門診管理的每一個環節，每一處細節。在沒有特效藥和其他特效方法的情況下，總結中醫藥防治規律，以期為類似的傳染性疾病的防控和治療提供借鑒和指導［29］。