435 例兒童腹型過敏性紫癜的中醫證素分布特征分析?

趙 騫，何松蔚

首都醫科大學附屬北京兒童醫院內科綜合一病房，北京100045

過敏性紫癜（henoch-schonlein purpura，HSP）表現為侵害皮膚及身體其他臟器的毛細血管、細小動脈的過敏性炎性血管病變，是兒科常見疾病。臨床表現主要包括可觸性紫癜、關節腫痛、腹痛、腎炎等。根據臨床表現可分為皮膚型、關節型、腹型、腎型、混合型。其中腹型HSP 以消化道不適癥狀為主，表現為惡心嘔吐、腹痛、便血，或者便潛血檢測呈陽性，癥狀嚴重的可能出現腸套疊、消化道出血、腸壞死、腸穿孔等危重并發癥［1］。多數腹型HSP 患兒就診主訴是腹痛。腹型過敏性紫癜患兒的治療通常以激素作為首選用藥，可在短期內快速控制疾病進展，但容易復發，且激素應用時間較長，影響兒童發育。首都醫科大學附屬北京兒童醫院根據幾代專家的經驗總結，制定了中西醫治療HSP 的系統診療常規。為了進一步總結兒童腹型HSP 的發病特征和證候學規律，更好指導中醫辨證治療，制定標準化診療方案，現采用因子分析方法分析435 例患兒的證素分布特征，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料病例來源為首都醫科大學附屬北京兒童醫院內科綜合病房腹型HSP患兒，共435例；收集時間為2016年8月至2018年12月。

1.2 診斷標準西醫診斷標準依據《血液病診斷及療效標準》［2］擬定。中醫診斷標準依據《中醫病證診斷療效標準》［3］擬定。

1.3 納入標準1）符合腹型HSP 的典型臨床癥狀以及上述中西醫診斷標準。2）年齡小于18 歲。3）告知患兒家屬，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準合并心、腦、腎、消化系統、血液系統等嚴重臟器疾病，或合并惡性病變的患兒。

1.5 癥狀及體征規范參照《中醫臨床診療術語·證候部分》［4］《中華人民共和國行業標準·中醫病證分類代碼》［5］《中國中醫藥學主題詞表》［6］，同時查閱、檢索相關文獻，對兒童腹型HSP 的臨床癥狀表現描述進行標準化處理，使每一個癥狀條目具有實際的、明確的內涵，共同構成“兒童腹型過敏性紫癜中醫體征、癥狀條目池”。整理后的條目經本專業權威專家論證，共得出36 個密切相關的癥狀體征，其中主癥：惡心嘔吐、腹痛、便血（或者便潛血檢測呈陽性）；兼癥：面色晦暗、肌膚甲錯、口唇青紫、舌質暗（或有瘀斑）、疼痛有定處、澀脈；脘腹或胸脅脹痛、太息、噯氣、腸鳴、情緒變化加劇、弦脈；脘腹痞滿、身重體倦、口苦身熱、口渴而飲水不多、面目或身體皮膚發黃、尿黃而少、舌苔黃膩、濡數脈；盜汗潮熱、五心煩熱、口干咽燥、舌質紅苔少、細數脈；顏面蒼白、口唇及舌質色淡、突然起立時眼前昏暗、細脈；畏寒或者肢體發涼、大便溏且小便清長、舌質淡苔水潤、沉遲脈。

1.6 調查內容收集一般資料包括：姓名、性別、年齡、出生日期、發病日期、發病誘因、過敏史等，以及病程、輕重程度、治療經過、證候診斷等。每個患兒均由經過培訓的醫師填寫《腹型過敏性紫癜臨床調查表》，準確收集臨床相關資料，并把量化處理后的資料錄入電腦，經兩人校準、核對，建立“兒童腹型過敏性紫癜中醫證素研究數據庫”。

1.7 統計學方法采用SPSS 19.0 分析數據，由專門數據統計人員應用因子分析方法進行分析。

2 結果

2.1 一般資料本研究共收集兒童腹型HSP 435例，其中男239 例，女196 例；年齡最大17 歲8 個月，最小3歲4個月，平均（8.67±2.12）歲；病程最短3天，最長8.7個月，平均（4.28±1.17）個月。

2.2 癥狀因子本研究對數據庫中兒童腹型HSP 36 個體征及癥狀進行了因子分析。把特征根＞1 作為公因子的納入標準，本組數據共有公因子6 個，其中第1 個公因子F1 特征根是5.964，可以解釋總變異的19.741%。之后的公因子依次遞減，第6 個公因子F6 特征根是1.487，可以解釋總變異的7.743%。F1～F6 個公因子可以累計解釋總變異的76.568%，即6個公因子方差百分比的和為76.568%。

6 個公因子各自關聯了不同的變量，體現不同的癥狀體征群。F1：脘腹或胸脅脹痛、太息、噯氣、腸鳴、情緒變化加劇、弦脈；F2：面色晦暗、肌膚甲錯、口唇呈青紫、舌質暗（或有瘀斑）、疼痛有定處、澀脈；F3：畏寒或者肢體發涼、大便溏且小便清長、舌質淡苔水潤、沉遲脈；F4：盜汗潮熱、五心煩熱、口干咽燥、舌質紅苔少、細數脈；F5：脘腹痞滿、身重體倦、口苦身熱、口渴而飲水不多、面目或身體皮膚發黃、尿黃而少、舌苔黃膩、濡數脈；F6：顏面蒼白、口唇及舌質色淡、突然起立時眼前昏暗、細脈?？梢奆1與氣滯證素相吻合，F2與血瘀證素吻合，F3 與陽虛證素吻合，F4 與陰虛證素吻合，F5與濕熱證素吻合，F6與血虛證素吻合。見表1。

表1 公因子（特征根＞1）對總變異解釋情況

2.3 證素分布及組合特征

2.3.1 整體分布特征 上述6 個證素在本研究中出現的例數和比例由高到低依次是：血瘀（238例，54.71%）＞氣滯（202 例，46.44%）＞濕熱（185例，42.53%）＞陰虛（149 例，34.25%）＞血虛（104例，23.91%）＞陽虛（67 例，15.40%）。提示血瘀、氣滯和濕熱是兒童腹型HSP 的主要證素特征。見表2。

2.3.2 不同證素與病情輕重程度的關系 435例HSP 患兒，病情按輕度、中度、重度分級，其中輕度154例，中度142例，重度139例。見表2。

表2 不同證素與病情輕重程度的關系

2.3.3 證素組合分布 1 個證素單獨出現107例，占24.60%；2個證素同時出現279例，占64.14%；3 個證素同時出現91 例，占20.92%；4 個證素同時出現7 例，占1.61%。以2 個證素組合和單個證素最常見；單個證素單獨出現以血瘀最常見，占25.23%，其次是氣滯（21.50%）和陰虛（20.56%）。2個證素組合以氣滯+血瘀最常見，占26.16%，其次是血瘀+濕熱（22.94%）和氣滯+濕熱（18.28%）。見表3。

表3 單個及2個證素組合分布情況

3 討論

兒童HSP 臨床表現為侵害皮膚及身體其他臟器的毛細血管、細小動脈的炎性血管病變［7］。本病發病的原因可能與藥物副作用、病原體感染、過敏反應等有關，諸多因素致身體內形成循環免疫復合物（如IgA、IgG 等），并沉積在真皮上層的毛細血管管壁，從而誘發血管炎性病變。

所謂證素，就是采用證候辨識（包括癥狀、體征和其他臨床信息）的方法，來確定疾病的病位、病性［8］。所以說證素是構成證候名稱的最基本要素。因此，確定證素的過程，對準確判斷證候起關鍵作用［9］。

本研究發現，兒童腹型HSP 的證素主要為：氣滯、血瘀、陽虛、陰虛、濕熱、血虛6 個證素。出現的頻率由高到低依次是：血瘀（54.71%）＞氣滯（46.44%）＞濕熱（42.53%）＞陰虛（34.25%）＞血虛（23.91%）＞陽虛（15.40%）。說明血瘀、氣滯和濕熱是兒童腹型HSP的主要證素特征。

腹型HSP 患兒的主要證素，輕度是氣滯、血瘀；中度是氣滯、濕熱、血瘀；重度是血瘀、濕熱。說明疾病的發展程度不同證素分布特點也不同，治療方案也應該有不同側重。而血瘀證素在本病的各個程度中占主要地位，是最主要的證素特征。

兒童腹型HSP 的證素組合中2 個證素同時出現279 例，占64.14%，為最多；其次是1 個證素單獨出現107 例，占24.60%；3 個證素同時出現91例，占20.92%；4 個證素同時出現7 例，占1.61%；未發現4 個以上證素相兼情況。2 個證素組合中又以氣滯+血瘀最常見，占26.16%，其次是血瘀+濕熱（22.94%）和氣滯+濕熱（18.28%）。單個證素單獨出現以血瘀最常見，占25.23%，其次是氣滯（21.50%）和陰虛（20.56%）。每種組合都有其各自的特點，如氣滯+血瘀兩種證素相兼的腹型HSP 患兒通常表現為面色晦暗、脘腹或胸脅脹痛或刺痛、肌膚甲錯、太息、噯氣、口唇呈青紫、舌質暗（或有瘀斑）、脈弦澀等。

本研究發現，兒童腹型HSP 的主要證素是血瘀、氣滯、濕熱，主要證候包括氣滯血瘀證、血瘀濕熱證、氣滯濕熱證。因此治療當以活血化瘀、行氣導滯和清熱化濕為主要治法。