自制“活血通絡膏”聯合玻璃酸鈉治療風寒濕痹型膝痹?。ㄏス顷P節炎）的臨床療效

李福民，李豐林，蔣自樂，坎 旭

1 張掖市中醫醫院，甘肅 張掖734000；2 民樂縣中醫醫院

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA），是中老年最常見的慢性關節疾病，以關節軟骨的損傷為基本病理特征，是導致肢體殘障最常見的慢性骨關節疾?。?］。本病屬中醫“膝痹病”“骨痹”“痹癥”“筋痹”范疇，發病率高，好發于中老年人群，并且隨人口老齡化進程的加劇，發病率呈逐年上升趨勢，并反復發作，持續進展，給患者帶來較大痛苦，嚴重影響患者生活質量。中藥內服是治療KOA 的有效方法，但中藥內服往往起效慢，短期內特別是住院期間不能迅速改善患者癥狀體征如疼痛、腫脹、晨僵等。而中藥膏劑外敷透皮給藥能提高臨床療效，短期內緩解癥狀，且安全、方便。本研究運用院內自制中藥膏劑“活血通絡膏”聯合膝關節腔內注射玻璃酸鈉治療KOA，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2016年7～12月就診于民樂縣中醫醫院的風寒濕痹型KOA患者60例按照掛號順序運用隨機數字表法分為兩組各30 例，對照組中男7 例，女23 例；年齡（56.2±9.82）歲；觀察組中男9例，女21例；年齡（55.5±8.39）歲。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照2010年中華醫學會風濕病學分會制定的《骨關節炎診斷及治療指南》中的診斷標準［2］：1）近1個月大多數時間有膝關節疼痛；2）X 線示骨贅形成；3）關節液檢查符合骨關節炎；4）年齡大于40歲；5）晨僵不超過30 min；6）膝關節主動運動有捻發音。滿足1）+2）項或1）+3）+5）+6）項或1）+4）+5）+6）項者可診斷KOA。

1.2.2 中醫證候診斷標準 參照國家中醫藥管理局2010年膝痹?。ㄏス顷P節炎）診療方案［3］有關風寒濕痹證的辨證標準：肢體關節酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感或患處表現腫脹感，關節活動欠靈活，畏風寒，得熱則舒；舌質淡，苔白膩，脈緊或濡。

1.3 納入標準1）符合西醫診斷標準、中醫辨證為風寒濕痹型者；2）接受隨機分組的結果，按時得到藥物治療；3）本試驗前1 周內未接受過其他藥物或方法治療者；4）體質量指數（body mass index，BMI）＜35 kg/m2；5）患側膝關節在平地行走時，每天平均視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS）為2～9 分；6）受試者在完全了解本試驗性質、本人疾病性質、受試藥物特性、試驗方法和過程、參加本試驗可能帶來的風險和受益，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準1）并發其他骨?。ㄏス切越Y核、腫瘤、風濕性或免疫性膝關節炎）者；2）合并外傷者；3）膝局部并發扭挫傷或其他部位皮損或嚴重感染而腫脹者；4）合并嚴重心血管疾病、肝腎功能損害、免疫缺陷、糖尿病、血液病或精神障礙者；5）妊娠或哺乳期婦女；6）體質量超重者［體質量＞標準體重（kg）（身高（cm）-105）×1.3］；7）接受類固醇、抗生素或關節腔內注射藥物等治療而影響療效判定者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 患側膝關節行關節腔內注射玻璃酸鈉治療，操作方法：患者取仰臥位，膝關節伸直位，以膝關節骸骨外緣中點部位為進針點（可用指甲在皮膚上做標記），常規消毒穿刺點，用5 mL注射針頭刺入關節腔，回抽有積液者先將其抽盡，換上裝有玻璃酸鈉的注射器，緩慢注入2 mL，拔出針頭后，絡合碘消毒穿刺點，以無菌敷料覆蓋針孔。然后緩慢被動活動膝關節6～10 次，使其均勻涂布于膝關節面上。每周注射1次，連續5周為1個療程。

1.5.2 觀察組 在對照組治療基礎上外敷自制“活血通絡膏”。藥物組成：防風30 g，荊芥30 g，羌活30 g，獨活30 g，當歸20 g，桑寄生50 g，附子20 g，制草烏20 g，細辛10 g，僵蠶10條，丹參10 g，延胡索30 g，伸筋草30 g，冰片30 g，月桂氮酮15 g，松香500 g，植物油250 g。上藥打粉混合后用適量菜籽油加松香少許，共同熬制成膏狀，加入透皮劑收膏，適量涂于無紡布成膏，共制成膏藥100 貼備用。用時貼于患側膝關節疼痛部位，若局部無明顯發癢可每3天換藥1次，連續5周為1個療程，治療期間患肢制動，合并關節腔積液患者行關節腔灌洗及抽液后再行治療。

1.5.3 注意事項 兩組患者治療及隨訪期間均禁用其他任何治療KOA 的藥物與物理療法。囑患者治療期間適當休息，同時鼓勵患者練習直腿抬高運動，避免屈膝30o～60o的負重關節活動，避免久站、久蹲，肥胖患者應控制體質量。膝關節保暖，避風寒，必要時可佩戴護膝。

1.6 觀察指標1）分別在治療前、治療結束時、治療結束后第6 周及第12 周，采用VAS 評分法評估患者平地行走時的疼痛程度；采用WOMAC 骨關節炎指數評估膝關節疼痛、僵硬及功能。根據中醫證候量化積分表對患者臨床癥狀進行評分。中醫證候包括主癥（關節疼痛、腫脹、喜暖畏寒），次癥（晨僵、關節活動不利）。2）分別在治療前及治療結束后第12 周，檢測血、尿常規，肝、腎功能及心電圖。

1.7 療效標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［4］中中醫證候積分分級量化評分表，1）臨床痊愈：中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失，療效指數≥95%；2）顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，70%＜療效指數＜95%；3）有效：中醫臨床癥狀、體征均有好轉，30%＜療效指數≤70%；4）無效：中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，療效指數不足30%。

療效指數（尼莫地平法）=［（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分］×100%

1.8 統計學方法采用SPSS 19.0 軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，療效比較采用Ridit 檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效觀察組治愈、顯效、有效、無效及總有效率分別為6例、16例、6例、2例及93.3%（28/30），對照組分別為3例、8例、15例、4例及86.7%（26/30），總有效率觀察組高于對照組（P＜0.05）。

2.2 VAS 評分治療結束時及治療結束后第6周、第12 周觀察組VAS 評分與治療前及治療后對照組比較差異均有統計學意義（P＜O.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s） 分

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s） 分

注：△表示與治療前比較，P＜0.05；▲表示與觀察組比較，P＜0.05

組別觀察組對照組例數30 30治療前6.23±0.88 6.38±0.93治療結束時4.66±0.67△5.31±0.70△▲治療結束后第6周3.60±0.66△4.40±0.76△▲治療結束后第12周2.57±0.62△3.53±0.63△▲

2.3 WOMAC 骨關節炎指數評分治療結束時、治療結束后第6 周及第12 周觀察組WOMAC 骨關節炎指數評分與治療前比較及治療后對照組比較差異均具有統計學意義（P＜O.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后WOMAC骨關節炎指數評分比較（±s） 分

表2 兩組患者治療前后WOMAC骨關節炎指數評分比較（±s） 分

注：△表示與治療前比較，P＜0.05；▲表示與觀察組比較，P＜0.05

組 別觀察組對照組例數30 30治療前41.8±4.50 42.5±4.47治療結束時25.0±4.02△32.6±4.88△▲治療結束后第6周18.1±3.91△22.8±4.20△▲治療結束后第12周10.2±2.47△14.0±3.18△▲

2.4 中醫證候總積分中醫證候分級量化評分在治療結束時、治療結束后第6 周及第12 周觀察組分別與治療前及治療后對照組比較差異均具有統計學意義（P＜O.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫證候分級量化評分比較（±s） 分

表3 兩組患者治療前后中醫證候分級量化評分比較（±s） 分

注：△表示與治療前比較，P＜0.05；▲表示與觀察組比較，P＜0.05

組 別觀察組對照組例數30 30治療前23.8±2.22 24.4±2.59治療結束時16.5±1.92△19.0±1.87△▲治療結束后第6周9.71±1.66△12.2±2.13△▲治療結束后第12周5.32±1.35△8.26±1.44△▲

2.5 安全性在治療及隨訪期間，兩組患者均無明顯不良反應發生（藥物過敏、胃腸道反應、局部腫痛加劇等）。觀察組ALT、AST、BUN及SCr治療后第12 周分別與治療前及對照組比較差異均無統計學意義（P＞O.05），表明兩組治療方法試驗期間均未見肝、腎毒性。見表4。

表4 兩組患者治療前后ALT、AST、BUN及SCr比較（±s）

表4 兩組患者治療前后ALT、AST、BUN及SCr比較（±s）

注：△表示與治療前比較，P＞0.05；▲表示與觀察組比較，P＞0.05

組 別觀察組對照組例數30 30時間治療前治療后治療前治療后ALT（U/L）37.2±8.38 36.1±9.82△38.3±8.98 37.2±9.01△▲AST（U/L）32.6±8.79 33.1±9.10△31.8±8.80 32.7±9.82△▲BUN（mmol/L）6.52±0.89 6.61±0.91△6.56±0.87 6.47±0.93△▲SCr（μmol/l）81.5±10.08 79.6±10.01△80.6±10.01 81.8±9.88△▲

3 討論

骨關節炎（osteoarthritis，OA），也稱退行性關節病、骨質增生、骨關節病，是由于關節軟骨完整性破壞以及關節邊緣軟骨下骨板病變，導致關節癥狀和體征的一組異質性疾?。?］。其病理特點為關節軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關節邊緣骨質疏松、滑膜增生、關節囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等［6］，好發于負重大、活動多的關節，如膝、脊柱等關節。其中KOA最常見?！端貑枴らL刺節論篇》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！币蛎駱房h處西北高原地區，海拔較高，其生態環境相對寒冷，結合臨床有關報道［7］，風寒濕痹型為臨床常見證型。

目前西醫治療本病多采用非甾體抗炎藥、鎮痛藥、關節腔內注射糖皮質激素及使用改善病情類藥物，軟骨保護劑如雙醋瑞因、氨基葡萄糖、多西環素等，必要時手術治療。西藥治療雖能及時控制癥狀，緩解病情，但部分藥物副作用大，老年人因胃腸耐受性差，或伴有其他慢性病，不愿意接受西藥治療，造成病情反復［8］?；贙OA最主要的病理改變為局限性、進行性關節軟骨損傷，能否有效保護關節軟骨，改善該病進程，在KOA 的治療和與預防中有重要意義。研究證實向膝關節腔內注射高分子量玻璃酸鈉可恢復滑液及關節軟骨基質的粘彈性（即流變學特性），緩解滑膜炎癥以及減少病理性關節液的滲出，緩解膝關節疼痛、腫脹，增加膝關節活動度，同時能改善膝關節內環境，為滑膜自身合成高分子量透明質酸創造條件，減輕軟骨的破壞和促進受損軟骨修復，延緩病情［9］。連續5 周關節腔內注射玻璃酸鈉能持久緩解疼痛，并能改善KOA 的病情發展［10］。然而，近年來薈萃分析認為盡管滑液的黏彈性能得到提高，但沒有解決KOA 的發病機制中其他重要因素，如生化、代謝或炎癥因子等［11］?；谝陨媳尘?，本研究旨在驗證中西醫聯合治療KOA的優勢，為多中心臨床驗證及推廣應用提供依據。

《素問·痹論篇》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹；寒氣勝者為痛痹；濕氣勝者為著痹也?！逼洳±硖攸c：痹，閉也，指經絡阻滯，營衛行澀，經絡不通；基本病機由于中老年患者陽氣漸弱，加之長期勞損外之寒邪乘機侵入機體，滯留關節，繼而出現經絡氣血瘀滯之疼痛，最終出現關節腫大、疼痛、屈伸不利等癥狀。證屬正虛邪實，治宜逐風、祛寒、利濕。我院自制“活血通絡膏”中以防風、荊芥為君，防風祛風解表，除濕止痙；荊芥祛風解表，透疹止血。獨活、羌活祛風勝濕通絡為臣，配當歸、丹參養血活血，“治風先治血，血行風自滅”，共奏通經活絡、活血熄風、散寒鎮痛之功效。細辛補火助陽，活血通經，散寒止痛。附子、生草烏溫經通絡止痛；因經絡閉塞之不通，必借蟲蟻之類搜剔竄透，方能氣通血和，寒去凝開，經行絡暢而諸痛盡消［12］。因此用僵蠶一味達到搜人筋之風濕，祛皮里膜外凝結之癍毒功效。元胡性溫，味辛苦，是行氣止痛、活血化瘀之妙品。諸藥相伍熬制成膏膝關節外敷，共奏除濕止痛、溫陽散寒、活血通絡、搜瘥剔毒之功。

本研究顯示，通過活血通絡膏外敷的透皮療法與膝關節腔內注射玻璃酸鈉的聯合運用，不僅能通絡止痛，還可祛風除濕、溫里散寒，短期內緩解癥狀，標本兼治。療效優于單純膝關節腔內注射玻璃酸鈉，并且有良好的安全性?？梢?，中醫藥治療膝骨性關節炎有其獨特優勢［13］，具有“由表透里、舒筋通絡、除痹止痛”的特點，值得臨床推廣。