針刺治療腦卒中后抑郁癥腧穴配伍規律文獻研究?

孫雙宇，楊曦玥，賀亞楠，趙天易，潘興芳，2，趙美丹，2△

1 天津中醫藥大學實驗針灸學研究中心，天津301617；2 天津中醫藥大學針灸推拿學院

抑郁癥是一種高患病率、高致殘率、高自殺率、高復發率的慢性精神疾病［1］。世界衛生組織調查顯示，全球抑郁癥患者約為3.22 億人，占世界人口的4.4%［2］。預計到2020年，抑郁癥將成為繼心腦血管疾病之后導致人類死亡和致殘的第二大類疾病［3］。據調查統計，有22%～33%的內科住院患者可診斷出患有抑郁癥，癌癥、慢性肺病、心臟病、腦卒中患者中發生抑郁癥的比例明顯增高［4］。腦卒中后抑郁癥（post-stroke depression，PSD）指腦卒中引發的抑郁癥，是腦卒中常見的并發癥之一［5］，核心癥狀表現為悲觀絕望、興趣減退、食欲下降、睡眠障礙、精力減退、易發怒甚至自殺等抑郁癥狀和相應的軀體癥狀［6］，其發病率達33%～55%，是腦卒中后最常見的心理疾病［7］。研究表明，近半數卒中患者在病后第1 個月會產生抑郁傾向，而在卒中后5年內抑郁發生率達33%，且呈持久性和反復性［8-9］。PSD嚴重影響患者的生活質量，影響疾病康復并且有誘發再次卒中的可能。目前，抑郁癥的臨床治療以抗抑郁藥為主，包括單胺氧化酶抑制劑、三環類抗抑郁藥、5-羥色胺、去甲腎上腺素和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等［10］。由于藥物治療療效不一，以及長期藥物治療所致的副作用、安全性、耐受性和費用等影響，較大程度限制了抗抑郁藥物的廣泛使用［11-12］。因此，非藥物干預措施逐漸受到抑郁癥患者的關注，如心理治療、運動療法以及補充和替代醫學［13］。針灸作為西方最常用的補充與替代醫學方法之一，由于其簡、便、效、廉的特點，在抗抑郁治療中得到了廣泛應用［14］。加拿大情緒與焦慮治療網絡（CANMAT）在2016年臨床指南中指出，針灸可用于治療輕到中度抑郁癥。同年，美國內科學會在抑郁癥的治療指南中也指出針灸抗抑郁的療效［15］。多項研究表明，針灸治療PSD 臨床療效較顯著［16-18］，但針灸干預方法及選穴處方各異，而腧穴配伍是影響針灸療效的重要因素之一。因此，利用復雜網絡分析技術構建針灸治療PSD 的腧穴應用網絡，進一步探索其腧穴配伍規律，對于優化針灸處方具有臨床指導意義。

1 資料與方法

1.1 研究類型針灸治療PSD 所有臨床研究，包括隨機及非隨機對照試驗、病例觀察、個案報道等；期刊、學位論文都可納入。

1.2 研究對象有明確診斷的腦卒中基礎疾病并有明確抑郁癥診斷患者。

1.3 診斷標準

1.3.1 腦卒中的診斷標準 參照1995年中華醫學會第四次全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》制定的診斷標準［19］。

1.3.2 抑郁癥診斷標準 參照《中國精神疾病分類方案與診斷標準》第3 版（CCMD-3）中抑郁癥的診斷標準［20］；中醫郁證的診斷參照文獻［21］中的診斷標準。

1.4 排除標準1）綜述、系統評價、動物實驗等；2）非單純針刺或電針文獻，即含有中藥、推拿、艾灸等療法的文獻；3）非腦卒中后抑郁癥；4）研究數據、內容雷同的文獻；5）無法獲取全文的文獻。

1.5 干預措施針灸干預措施包括單純針刺、電針及西藥、心理療法的基礎治療聯合針刺、電針；對照組為西藥、心理療法聯合神經內科常規治療、基礎康復治療。

1.6 檢索方法

1.6.1 來源數據庫與檢索期限 中國知網（CNKI）、維普期刊數據庫（VIP）、萬方數據庫（WF）及PubMed數據庫。檢索時間為各數據庫的建庫之日到2019年3月1日。

1.6.2 檢索策略 檢索方式為主題詞檢索。中文主題詞為“抑郁癥”“抑郁證”“抑郁”“抑郁狀態”“抑郁癥狀”“憂郁癥”“精神障礙抑郁性”“抑郁性神經癥”“單相抑郁”“雙相抑郁”“郁病”“郁證”和“針灸”“針刺”“毫針”“電針”英文主題詞為“depression”和“acupuncture”or“electric acupuncture”。

1.7 研究方法

1.7.1 數據標準化處理 參考1991年世界衛生組織（WHO）頒布的《針灸穴名國際標準》（90/8579-Atar-8000 A proposed standard international acupuncture nomenclature）及《中華人民共和國國家標準：腧穴名稱與定位（GB/T12346-2006）》標準。

1.7.2 數據庫建立 運用Excel 軟件建立“針刺治療PSD 的腧穴配伍規律數據庫”。對納入的文獻分別由兩人進行信息提取，包括：題目、作者、年代、使用穴位、手法、時間、對照組療法、主要結局指標、次要結局指標、有效率。1 人錄入文獻腧穴處方，另1人進行校驗。

1.8 數據分析

1.8.1 頻次分析 對“針刺治療PSD 的腧穴配伍規律數據庫”針刺處方的單穴與多穴、配伍方法及腧穴選用等指標進行頻次分析。

1.8.2 關聯規則分析和復雜網絡構建 采用復雜網絡技術對針灸處方數據進行分析和處理。首先采用IBM SPSS Modeler 軟件對數據進行關聯規則分析，構建“穴位配伍權重表”，即針灸治療PSD 的穴位節點加權復雜網絡。其中節點表示穴位，邊的權重表示兩種穴位在多個處方中被使用的頻度。節點連邊越多，說明該穴位的節點度即穴位越重要［22］。然后把輸出的節點編號，創建節點列表和邊列表，將列表導入Gephi 軟件中，創建“Fruchterman Reiehold”算法的中心聚集分布模型，并運用“K-核心”法分析本模型的核心腧穴。其中關聯規則分析是指運用aprior算法對PSD腧穴配伍規律進行定量分析，計算腧穴項集的支持度和置信度［23］。“支持度”表示A、B 兩個字段共同出現占所有共現字段的比例；“置信度”表示當A出現時，有且僅有B 共同出現的概率，置信度越高說明規則越緊密［24］。

2 結果

最終納入317篇有效文獻，包括中文文獻313篇，英文文獻4篇，見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.1 腧穴配伍

2.1.1 單穴與配穴 PSD 有效文獻中317 條針灸處方中主穴取穴為單穴有5 條，所選腧穴均為百會，主穴取穴為配穴有312條。可見針灸治療PSD配穴多于單穴。見圖2。

圖2 主穴取穴方法

2.1.2 腧穴配伍 從病位角度對本病的配伍方法進行分析：根據《針灸處方學》定腧穴“遠”“近”，局部配穴指僅病變部位穴位相配，局遠配穴是指以病變部位的局部和遠端穴位配合應用。由此得到局部配穴36條，局遠配穴276條，可見配穴方法以局遠配穴為主，見圖3。從其他角度對本病的配伍方法進行分析顯示上下配穴是針灸治療PSD最常用的配穴方法，見圖4。

圖3 多穴配穴方法

圖4 不同腧穴配伍頻次分布

2.1.3 應用腧穴頻次分析 涉及腧穴共116 個，應用頻次較多的穴位依次為百會、內關、太沖、印堂、神門等，經外奇穴中四神聰運用較多。將使用頻次≥50次的腧穴依次排序，見圖5。

圖5 腧穴頻次分布

2.2 腧穴配伍關聯規則

2.2.1 關聯規則 關聯分析常用于分析針灸處方中兩個或兩個以上腧穴間的配伍關系，用支持度和置信度表示針灸治療PSD腧穴配伍關系的效用性。將所有腧穴進行關聯規則分析，獲得37337條關聯規則，見圖6、表1。

表1 腧穴配伍關聯情況

圖6 針灸治療PSD關聯規則示意圖

經多次測試，確定設置最小支持度為20%，最小置信度為80%，得到表1 共13 個關聯規則，顯示百會和印堂，百會和神庭，百會和四神聰，百會、內關和神門，百會、三陰交和內關，百會、內關和太沖，太沖和合谷之間具有強相關性。

2.2.2 腧穴配伍復雜網絡 運用SPSS Modeler軟件導出118 個節點和1257 個邊權重值，再將數據導入Gephi 內運行，得到腧穴配伍復雜網絡拓撲結構參數，見表2。

表2 腧穴網絡拓撲結構參數

濾過節點度數≤18 的節點，處于核心節點的腧穴為百會（DU20）、神庭（DU24）、水溝（DU26）、四神聰（EX-HN1）、三陰交（SP6）、合谷（LI4）、足三里（ST36）、印堂（EX-HN3）、內關（PC6）、神門（HT7）、太沖（LR3）和風池（GB20）等，見圖7。

圖7 Gephi復雜網絡及K-核心≥18的腧穴示意圖

3 討論

復雜網絡是一種以網絡化建模形式研究復雜現象的分析方法，可用來描述組成復雜系統各元素間的關系［25］，已經廣泛應用于中醫藥研究領域。有證據表明，復雜網絡可更加深入地刻畫傳統中醫復雜體系內部的關系和特點［26］，腧穴配伍關系具有冪律分布特征，即通過少量配穴就可對大多數證候進行調治，說明可以通過復雜網絡進行處方分析，進而確定臨床常用核心腧穴組合。近年來已有關于應用復雜網絡技術分析臨床選穴規律的報道，如郝婷等［27］對原發性高血壓腧穴配伍規律進行研究，于臻等［28］分析了針刺治療老年性癡呆的選穴規律。本研究運用復雜網絡分析方法根據處方中穴位使用頻次及該穴位與其他穴位配伍的頻度，探索針刺治療PSD的腧穴配伍規律。

本研究結果表明：百會和印堂，百會和神庭，百會和四神聰，百會、內關和神門，百會、三陰交和內關，百會、內關和太沖，太沖和合谷是臨床常用配伍穴組，其中每個穴組單獨或與其他穴組相配皆可作為針刺治療PSD 的核心處方。頭面部腧穴常用百會、印堂、神門、神庭、四神聰等，其中百會位于巔頂，《針灸大成》記載：“百會穴主心煩悶，驚悸健忘，忘前失后，心神恍惚”，與頭面印堂、四神聰和神庭配合以醒腦開竅、調神解郁；四肢取穴多為太沖、內關、合谷、三陰交等，太沖是足厥陰肝經的輸穴和原穴，具有疏肝理氣、清肝降火、平肝潛陽、補肝益腎、通絡調經的功效，與內關、三陰交等配合加強疏肝解郁、鎮靜安神、調補氣血功效。

綜上所述，針灸治療PSD 所取穴位不局限于頭部，而以頭部取穴和四肢部取穴相配合，呈現了局部遠端相結合的腧穴配伍規律。主要為調神解郁、調理氣血的穴位，主穴穴位處方用穴特點與其病因病機相符。同時，運用復雜網絡技術展示的腧穴配伍關系與人工腧穴信息提取所展現的結果具有一致性，即治療PSD 的腧穴配穴方法以局遠配穴為主，而且腧穴配伍分析旨在探索處方中存在兩個或兩個以上腧穴間的配伍規律。可以看出處方中穴位配伍關聯頻度高的穴位符合針灸處方配穴準則，所配伍腧穴具有相近主治，能針對PSD的病因病機起到協同增效作用。

本研究尚存不足之處：1）未對所納入文獻進行循證醫學方法學質量評價；2）未對PSD 主癥、伴隨癥狀及辨證分型深入分析。今后可進行更深入的研究。