針刺運動與圓利針溫針治療風寒濕型肩周炎的隨機對照試驗?

王麗娟，羅和平，丁 一，陳 磊，張海英，程亞偉

海南省中醫院，海南 海口570203

肩周炎是肩關節周圍炎的簡稱，是肩關節囊及其周圍軟組織發生慢性無菌性炎癥，日久軟組織粘連，以肩部疼痛、肩關節活動受限為主要臨床表現［1］。本病好發于50 歲左右的中年人，因此又稱“五十肩”，女性略多于男性，右肩多于左肩。屬中醫“痹癥”范疇，病位在肩部的經脈和經筋。五旬之人，正氣不足，營衛漸虛，若局部感受風寒濕邪，或勞累閃挫，或習慣偏側而臥，筋脈受到長期壓迫，遂致氣血阻滯而成肩痹［2］。本病是一種自限性疾病，自愈時間長短不一，臨床發現部分患者未經治療病情可延至2年乃至十幾年不能痊愈。近年來大量研究表明綜合療法治療肩周炎具有顯著療效，因此本研究觀察針刺運動并圓利針溫針治療該病，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2018年1月至2019年1月在海南省中醫院針灸科門診就診及招募的風寒濕型肩周炎患者60 例采用隨機數字表法分為觀察組（針刺運動并圓利針溫針）及對照組（圓利針溫針）各30 例。兩組患者基線資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 納入標準1）病史及X 線輔助檢查診斷明確；2）符合《中醫病證診斷療效標準》［3］中風寒濕型肩周炎的診斷標準；3）年齡45～70 歲；4）自愿參與本研究并簽署知情同意書；5）本研究通過醫學倫理委員會批準。

1.3 排除標準1）肩部腫瘤或結核，風濕、類風濕性肩關節炎或其他疾病引起的肩痛；2）嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全及惡性腫瘤既往或正在接受放化療者；3）糖尿病、甲亢、凝血功能障礙者；4）依從性較差，使用其他治療方法者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組（圓利針溫針） 針具：1）泉河牌圓利針，規格：0.4 mm×40 mm，固始公元醫療器械有限公司生產。2）艾柱規格：?12 mm×15 mm，南陽綠瑩艾草生物制品有限公司生產。取穴：肩髃、肩髎、肩貞、巨骨、天宗、臑會、臂臑、肩前以及阿是穴，穴位定位標準參照中華人民共和國國家標準（GB/T12346-2006）。操作方法：患者取健側臥位，暴露患側，常規消毒以上穴位。快速針刺入穴位再將針與皮膚成45°角分別向左、右、上、下斜刺，最后直刺，調整針感至得氣留針。溫針操作：將艾柱置針柄上，距離皮膚1.5 cm左右，點燃艾柱。待艾柱燃后再燃1 柱，每針共燃2 柱。療程：隔日1次，10次為1療程，共治療2個療程。

1.4.2 觀察組（針刺運動并圓利針溫針） 在對照組基礎上選取上述穴位，先取坐位，常規消毒后，取雙側陽陵泉穴進針，行提插捻轉手法使得氣后囑患者做肩關節前屈、外展、內收、后伸活動，活動幅度由小到大，以患者最大耐受為度，5 min 行針1次，10 min后出針，余操作及療程同對照組。

1.5 療效判定標準

1.5.1 肩部疼痛及肩功能評定 1）采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）即疼痛指數，評價患者治療前后疼痛變化。0 表示無疼痛，10表示最劇烈疼痛，分數越低，表示疼痛越輕。2）肩功能評價：采用Constant-Murley 肩關節功能評分（CMS），CMS 是肩關節功能的整體評價指標，共包括4 個部分，其中疼痛15 分，日常生活活動能力（activities of daily life，ADL）20 分，關節活動度（range of motion，ROM）40 分，肌力25分，總分100分。分數越高，表示肩關節功能活動越接近正常［4］。

1.5.2 療效標準 優：患者肩關節疼痛等臨床癥狀完全消失，Constant-Murley 肩關節評分＞89分；良：患者肩關節疼痛基本消失，活動時可感到輕度酸痛，活動功能基本正常，Constant-Murley評分80～89 分；中：患者肩關節疼痛有所減輕，活動功能改善，Constant-Murley 評分70～79 分；差：未達到上述標準［5］。

1.6 統計學方法采用SPSS 25.0 統計軟件分析數據，計數資料采用χ2檢驗。計量資料以±s表示，滿足正態分布及方差齊性時采用t檢驗；若不滿足正態分布及方差齊性，則采用非參數檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAS 評分兩組治療后VAS 評分與治療前相比差異有統計學意義（P＜0.05），治療后兩組VAS評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s） 分

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s） 分

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；#表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組對照組tP例數30 30治療前6.6±1.3 6.5±1.2-0.200 0.842治療后2.5±2.1*#1.7±1.4*-2.062 0.044

2.2 肩關節功能改善程度治療后兩組患者肌力、疼痛、日常活動、關節活動范圍評分以及CMS與治療前比較差異均有統計學意義（P＜0.05），治療后兩組肌力比較差異無統計學意義（P＞0.05），疼痛、日常活動、關節活動范圍評分及CMS 與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后肩關節Constant-Murley評分比較（±s） 分

表3 兩組患者治療前后肩關節Constant-Murley評分比較（±s） 分

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；#表示與對照組治療后比較，P＞0.05；△表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組對照組t P例數30 30治療前疼痛6.1±2.8 6.6±3.0-0.659 0.513肌力22.3±2.5 21.8±2.4 0.776 0.441日常活動8.6±2.4 8.0±2.9 0.759 0.451關節活動范圍17.4±3.7 16.7±4.5 0.620 0.329 CMS 54.5±8.8 53.3±10.3 0.483 0.631治療后疼痛13.6±2.2*△12.1±2.5*2.432 0.018肌力23.6±2.2*#24.0±2.0*-0.602 0.549日常活動14.3±2.9*△11.9±4.3*2.496 0.015關節活動范圍33.0±4.1*△27.6±5.9*4.105 0.000 CMS 84.6±7.9*△75.7±9.9*3.826 0.000

2.3 臨床療效觀察組優7 例占23.3%，良13 例占43.3%，中7 例占23.3%，差3 例占10.0%，有效率為90.0%（27/30）；對照組優4 例占13.3%，良9 例占30.0%，中12 例占40.0%，差5 例占16.7%，有效率為83.3%（25/30）。兩組有效率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

針刺運動療法，系指針刺入一定穴位得氣后，醫生行提插捻轉手法的同時，囑患者活動患處關節以調動患者自身免疫力來治療疾病的一種針刺手法。該療法在治療關節疼痛和關節活動不利方面具有優勢，因為針刺得氣可提高痛閾，為肢體關節的主動或被動運動創造有利條件；運動本身能加強患側局部氣血流通，增強針感，起到止痛效果［6］。且針刺結合關節主動功能鍛煉可改善其療效［7］。本研究先針刺遠端陽陵泉穴并配合肩關節活動以提高痛閾，止痛的同時又能增加關節活動度，再予圓利針疏通局部經筋氣血，最后予溫針溫通經絡，祛風散寒，切中肩周炎的主要病機特點即肝腎不足，風寒濕阻［8］。可迅速疏通經絡氣血，達到“通則不痛”的目的。本研究結果表明，觀察組在改善VAS 及關節疼痛方面療效優于單純圓利針溫針組（P＜0.05）。機制可能是針刺遠端腧穴可提高內源性阿片肽物質含量，抑制p 物質釋放，抑制信號傳遞，起到鎮痛作用；還可能是該方法提高了患者的疼痛閾值，減輕患者對疼痛的情緒反應，達到以痛制痛的效果［9］。

有研究表明肩周炎發病是由于致痛物質大量生成和釋放，導致疼痛加重，不敢鍛煉，以致關節活動度逐漸降低，關節囊粘連加重，如此惡性循環［10］。現代醫學認為本病的治療關鍵在于最大限度地改善病變部位血液循環，有利于局部新陳代謝和致痛物質的清除，加快關節功能恢復。臨床發現綜合療法更具優勢。本研究先以針刺運動提高痛閾、增加關節活動度，再利用粗大的圓利針針體配合手法松解粘連，調理經筋，改善局部軟組織血液循環，促進代謝產物如致痛物質的運輸清除，消除局部軟組織無菌性炎癥，從而減輕疼痛［11］。在此基礎上配合具有針刺與艾灸雙重作用的溫針，使熱力通過針身傳入體內，促使氣血運行通暢，達到通則不痛效應。正如《神灸經論》所云：“取艾之辛香作炷，能通十二經，入三陰，理氣血，逐寒濕，以治百病，效如反掌。”現代研究發現艾灸有良好的增強人體體質，提高免疫力，抑制炎癥時氧自由基的過量產生與釋放，減輕對細胞的損傷，起到消炎、抗氧化和保護細胞等作用［12-13］。另有研究表明溫針灸可促進恢復期肩周炎患者機體組織修復，抑制結締組織增生，改善肩關節功能［14］。治療后兩組肌力比較差異無統計學意義（P＞0.05），可能因樣本量小。兩組臨床療效比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明針刺運動并圓利針溫針與圓利針溫針兩種方法都是治療肩周炎的有效方法。但針刺運動與圓利針溫針聯合應用在改善疼痛、肩關節活動范圍方面更具優勢，不僅能減輕肩周炎患者的痛苦，還能使患者生活質量得以提高。