彩色多普勒超聲結合“筋瘤”分型治療在大隱靜脈曲張患者個體化治療中的價值?

強 群，盛 麗，劉 佳，李 亮，唐曉勇，霍樹靚

甘肅省中醫院，甘肅 蘭州730050

大隱靜脈曲張是臨床常見的血管性疾病，是患者下肢淺靜脈功能不全導致的曲張伴有靜脈炎、潰瘍等并發癥，嚴重影響患者的日常生活，男、女發病比例為1∶1.7［1］。張培華等［2］調查顯示我國15 歲以上人群患病率為8.6%，45 歲以上為16.4%。《外科正宗》云：“筋瘤者，堅而色紫，壘壘青筋，盤曲甚者結若蚯蚓。”［3］該“筋瘤”是以筋脈色紫、盤曲突起如蚯蚓狀、形成團塊為主要表現的淺表靜脈病變；目前，超聲以其無創、簡便、及時等優勢成為該病診斷的首要檢查手段。雖然傳統手術治療效果確切，但具有創傷大，術后需鎮痛以及延緩復工等局限性［4-6］。目前隨著射頻腔內消融聯合個體化點式剝脫治療術的發展，這些弊端得以避免［7］。本研究對“筋瘤”分型治療患者結合超聲行術前診斷、術中實時監測，并定點行腔內射頻消融聯合點式剝脫治療術，術后進行彩色多普勒超聲評估，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2014年1月至2018年6月甘肅省中醫院外一科收治的大隱靜脈曲張患者212例隨機分為中醫治療組、常規手術組各106 例，中醫治療組中男41 例，女65 例；年齡42～69 歲，平均54 歲；病程6 個月至35年，平均7年；患肢131條，單側患肢81 例，雙側患肢25 例；臨床表現按CEAP 分級［8］：C5 級56 例，C6 級48 例；中醫辨證分型［3］：勞倦傷氣型39 例，寒濕凝筋型53 例，外傷瘀滯型14 例。常規手術組中男37 例，女69 例；年齡43～75歲，平均56歲；病程10個月至38年，平均7年；患肢130 條，單側患肢82 例，雙側患肢24 例；臨床表現分級：C5 級65 例，C6 級43 例；中醫辨證分型：勞倦傷氣型39例，寒濕凝筋型53例，外傷瘀滯型14 例。兩組基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入標準1）患者心、肺、腎等器官功能正常；2）下肢淺靜脈曲張伴較顯著臨床癥狀或有皮膚營養性改變；3）雙下肢彩色多普勒超聲診斷淺靜脈及交通靜脈曲張并存在靜脈瓣功能不良［9-10］，但雙下肢深靜脈通暢；4）已愈合或活動性潰瘍周邊交通靜脈血管直徑大于3.0 mm，走形迂曲，血液返流時間超過0.5 s；5）所有被檢出患者均同意手術并已獲得醫院倫理委員會批準。

1.3 治療方法中醫治療組術前由兩名經驗豐富的副主任以上醫生進行辨證分型診斷并根據分型分別給予補中益氣湯、暖肝煎合當歸四逆湯及活血散瘀湯加減治療。補中益氣湯藥物組成：黃芪15 g，人參15 g，白術10 g，炙甘草15 g，當歸10 g，陳皮6 g，升麻6 g，柴胡12 g，生姜9 片，大棗6 枚。暖肝煎合當歸四逆湯藥物組成：肉桂6 g，茴香6 g，當歸6 g，枸杞子9 g，烏藥6 g，陳皮、茯苓、桂枝9 g，芍藥9 g，細辛3 g，通草6 g，甘草6 g，大棗8 枚。活血散瘀湯藥物組成：川芎、當歸尾3 g，赤芍3 g，蘇木3 g，牡丹皮3 g，枳殼3 g，瓜蔞仁（去殼）3 g，桃仁（去皮、尖）3 g，檳榔2 g，大黃（酒炒）6 g。用法：加水300 mL 煎至150 mL，每日2 次。服藥7 天后行手術治療；常規手術組僅行手術治療。

1.4 彩色多普勒超聲檢查及定位、標記所有患者術前均采用飛利浦IU-22 彩色多普勒超聲診斷儀常規進行靜脈曲張試驗和血管超聲檢查，探頭頻率7～12 MHz，受檢者坐位，必要時站立位。股靜脈近心端深、淺靜脈返流信號的引出采用統一乏氏法，腘靜脈遠端返流信號的引出采用腓腸肌擠壓試驗，了解大隱靜脈瓣膜情況及返流程度。同時仔細觀察曲張靜脈管壁厚度以確認是否伴有淺靜脈炎及管腔內有無血栓形成，確定大隱靜脈交通支數量，精確測量交通支靜脈內徑及返流頻譜，評估是否伴有靜脈瓣功能不良，定位標記不能行射頻治療的血管（交通支靜脈管徑較窄，迂曲顯著）。術前在彩色多普勒超聲監測下準確標記患者患肢曲張大隱靜脈主干、股骨段穿靜脈位置和走形，小腿段曲張靜脈及各交通支，并分別制定手術方案。

1.5 術中超聲引導術中應用美國GE VIVID I便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz，外覆無菌外包套，涂無菌耦合劑。患者取頭低腳高位以促進排空大隱靜脈內血液。雙側大隱靜脈曲張患者行常規椎管內麻醉，單側大隱靜脈曲張患者行超聲引導局部腫脹麻醉（超聲引導下沿射頻導管于進針切口處緊貼大隱靜脈管腔外壁注射皮下腫脹麻醉液至大隱靜脈匯入端）。股骨段大隱靜脈主干及擴張屬支采用射頻閉合結合點狀剝脫治療。確認大隱靜脈主干膝關節段最淺表處切口，找到大隱靜脈主干并置入5F 血管鞘，選擇6F或8F 導管行走至隱股靜脈交界約0.5 cm 處，超聲監測確認位置后，開傘并開始射頻消融治療。膝關節以下大隱靜脈主干及擴張屬支或潰瘍周邊交通靜脈采用結扎術治療（根據潰瘍范圍采用椎管內麻醉或局部浸潤麻醉），記錄手術時間。交通靜脈結扎術根據術前超聲定位標記，取1.0～1.5 cm長切口，找到曲張靜脈及交通靜脈，進行結扎離斷，不處理近段屬支。部分切口需要打開骨筋膜鞘才能找到曲張的交通靜脈，但在處理大隱靜脈主干小腿段時要避免損傷伴行的隱神經。射頻閉合系統應用美國醫療科技有限公司（Medical gies，Inc）生產的VNUS Closure System，主要設備包括數控射頻主機，連機導絲；6F 或8F 閉合導管；壓力注射泵；抗凝液（肝素鈉注射液，齊魯制藥廠，批號：03100031，規格：0.4 mL∶5 000 IU，5 000單位加入500 mL生理鹽水）；皮下腫脹麻醉液［10 mL 2%鹽酸利多卡因注射液（上海朝暉藥業有限公司，批號：1061811081，規格：5 mL∶0.1 g）+0.3 mL 0.1%腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，批號：10180402，規格：1 mL∶1 mg）+500 mL 0.9%氯化鈉注射液（四川科倫藥業股份有限公司，批號：B18111603，規格：500 mL∶4.5 g）。

1.6 術后監測射頻消融結束后，立即應用超聲檢測大隱靜脈主干閉合情況。予醫用彈力繃帶微加壓包扎切口，小腿部位緊大腿部位稍松。鼓勵患者清醒后即開始行走至少半小時。給予抗炎、活血藥物治療，常規應用低分子肝素鈉（深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字H20060190，規格：1 mL∶5 000 AXa單位）每日皮下注射，每次5 000 AXa，連續注射5～7天至出院。

1.7 觀察指標于術后第1、3、7日分別進行以下評估：1）根據視覺模擬評分（VAS）法對患者疼痛程度進行評估；2）記錄手術切口數量、大小及切口愈合情況（感染率、復發率、出血）；3）觀察潰瘍愈合時間及有無并發癥（血栓性靜脈炎、皮下水腫及血腫、神經損傷、血管穿孔等）發生；4）記錄首次下地時間、恢復正常活動時間。

1.8 統計學方法采用SPSS 19.0 分析數據，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均術后隨訪18 個月，術后1 周及第3月彩超復查大隱靜脈主干均完全閉合，無血流信號，未見明顯擴張的交通靜脈；術后患者足背動脈搏動、皮溫及感覺均正常，而首次下地活動時間受麻醉方式影響較大，局麻下手術患者術后可立即下地活動，椎管內麻醉患者待麻醉平面消失后可下地活動。本組患者術后并發癥中，18 條肢體有切口感染，均發生在潰瘍周圍，每天定時清潔換藥后愈合。術后6例患者復發（6條肢體），均為C6級，復發時間為術后10～13月，后經超聲定位，再次行交通靜脈結扎術后治愈。術后切口出血3 例（1.1%），經加壓處理、調整肝素鈉用量后出血停止。術后第1 天中醫治療組患者VAS 評分較常規手術組降低（P＜0.01），差異有統計學意義（P＜0.01），第3 天兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；潰瘍愈合時間中醫治療組短于常規手術組，差異有統計學意義（P＜0.01）；首次下地及恢復正常活動時間兩組比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后切口感染率、復發率、出血發生率兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者VAS評分、首次下地時間、恢復正常活動時間、潰瘍愈合時間及術后切口情況比較

3 討論

大隱靜脈曲張屬中醫學“青蛇毒”“惡脈”“青蛇便”等范疇，主要以體表靜脈發紅和灼痛，局部可觸及條索硬結，按之有明顯觸痛感為臨床表現。發病原因為長期從事站立負重工作，勞倦傷氣，或多次妊娠，氣滯血瘀，筋脈縱橫，血壅于下，結成筋瘤；或驟受風寒或涉水淋雨，寒濕侵襲，凝結筋脈，筋攣血瘀，成塊成瘤；或因外傷筋脈，瘀血凝滯，阻滯筋脈絡道而成［3］。《醫宗金鑒·外科心法》認為本病主要與肝脾二經感受濕熱邪氣有關，濕熱凝滯，瘀血阻絡，久之傷津耗液，脈行不暢。手術是治療筋瘤的根本辦法，但傳統大隱靜脈高位結扎剝脫術存在損傷大、切口多、術后疼痛、恢復慢等各種不良反應。近10年治療大隱靜脈曲張的微創外科技術日漸成熟，歐美指南［7］亦認為微創中腔內射頻消融術優于大隱靜脈曲張的“金標準”術式——大隱靜脈高位結扎剝脫術。相關研究［11-12］結果表明腔內射頻消融術優于其他術式。

本研究中63%的患者為女性，平均發病年齡為51 歲，與文獻報道基本一致［1，11］。超聲作為無創檢查，具有方便且精準引導的優勢，可在術前、術中和術后廣泛應用。本研究術前對患者進行中醫診斷分型治療后運用超聲精準定位交通支，術中采用超聲實時監測射頻消融治療，定位射頻針位置，觀察消融后的大隱靜脈主干閉合情況以保證手術有效進行，術后對患者進行隨訪及評估。

本研究中醫治療組患者術后第1日及第3日VAS 評分較常規手術組降低，第1日降低更顯著（P＜0.01）；而潰瘍愈合時間中醫治療組短于常規手術組（P＜0.01）。說明通過補中益氣，活血舒筋；暖肝散寒，益氣通脈；活血化瘀，和營消腫等對癥治療，結合術前及術中超聲精準定位，對手術治療大隱靜脈曲張有良好的輔助作用。

注意事項：1）術前不僅要診斷大隱靜脈曲張及其程度（深、淺靜脈瓣功能不全級別及交通支有無曲張及功能不良），為臨床治療方案提供依據，而且重點應在功能不全交通靜脈遠離潰瘍部位進行標記［3］。2）術中監測的主要目旳是確認大隱靜脈主干［14］，其中主要監測隱股交界處，在完整閉合大隱靜脈主干中，超聲確認隱股交界位置，安全置入射頻導管可有效保護隱股靜脈交界處血流，減少形成深靜脈血栓的可能性。3）對于膝下段潰瘍周邊與曲張的淺靜脈相交通的穿靜脈，由于潰瘍周圍組織因長期炎癥反應、組織水腫、硬化，在手術操作中常會出現血管老化、尋找困難、結扎不牢等問題，而且在交通靜脈結扎后，術后感染的發生率尤其明顯，因此，術前抗炎及活血治療尤為關鍵，待潰瘍面新鮮后再行手術［15］。4）術中操作要輕柔，要有效避免神經損傷及器械鉗夾切口皮膚，引起切口感染。5）術后使用彈力繃帶進行加壓治療并穿醫用彈力襪至少3個月。6）術后復發患者主要為交通靜脈未完全結扎或未閉合，應及時行超聲定位并再次局麻后小切口點狀剝脫，以期早日愈合。

綜上所述，術前常規行彩色多普勒超聲檢査，能為臨床醫生診斷、明確病變性質及范圍提供有效依據。同時，可結合中醫辨證論治制定個體化手術治療方案。術中實時、動態監視、引導局麻針及射頻管位置，可節省手術時間，并一次性有效結扎擴張屬支及功能不全的交通靜脈。術后應用量化指標評估手術及中醫辨證治療療效。研究結果表明彩色多普勒超聲在中醫辨證治療結合射頻腔內消融聯合點式剝脫治療下肢靜脈性潰瘍患者中具有重要價值，值得推廣應用。