基于醫療信息與管理系統學會評審的藥學決策支持系統精細化設置實踐與效果*

曹思思，舒成仁

（鄂東醫療集團黃石市婦幼保健院，湖北 黃石 435003）

我院為三級甲等?？漆t院，于2019 年通過醫療信息與管理系統學會（HIMSS）6 級評審。該評審要求電子醫囑錄入時配備藥學決策支持系統，以保障臨床合理用藥［1－3］，醫師開具不合理醫囑時能觸發相關規則，實現用藥劑量、藥物相互作用、藥物過敏反應、藥食相互作用、藥物－檢驗值相互作用等模塊的審查。我院引進藥學決策支持系統，并將其嵌入醫師工作站，醫師端可查詢藥品說明書等，藥師端可干預審查規則的制訂及不合理處方。以HIMSS 6 級創建為契機，根據評審要求和臨床醫師及窗口調劑藥師的需求，審方藥師對系統審查規則不斷進行精細化設置，構建了融合我院專科特色的可自主維護的審核規則知識庫，精細化規則更接近臨床。本研究中評價了基于HIMSS 的藥學決策支持系統精細化設置后的臨床用藥效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 處方抽取

每月隨機抽取我院藥學決策支持系統中2019 年4 月至9 月預判為合理與不合理的處方各500 張，審方藥師根據《醫療機構處方審核規范》中的處方審核要求，參考《臨床用藥須知（2015 年版）》《新編藥物學（第18版）》等循證資料，逐一人工審查，并重新判斷用藥的合理性。統計期間門診處方的假陰性率（不合理處方預判為合理處方數／總處方數×100%）、假陽性率（合理處方預判為不合理處方數／總處方數×100%）。

1.2 研究方法與審方藥師選取

為建立全面的基于循證的藥物知識庫，我院藥師團隊總結原系統存在的問題，參考《臨床用藥須知（2015年版）》《新編藥物學（第18 版）》，以及各臨床指南最新版等用藥規則，建立符合本院實際的藥學信息知識庫，作為處方事前干預的知識儲備。參與規則制訂的審方藥師為工作3 年以上，并通過湖北省醫院藥師處方審核能力培訓班審方技能培訓與考核的藥師。

1.3 構建精細化知識庫

基于臨床診斷的劑量設置：系統數據庫結合患者的年齡、體質量、身高等信息，審查醫師錄入藥品的用法用量是否在藥品說明書推薦的劑量范圍內，可按體表面積、體質量、年齡等多種方式推薦劑量，但僅提供藥品在不同年齡段和特定給藥途徑下的正常使用范圍，不考慮患者的疾病狀態而劑量范圍過大，處方點評時發現較多假陰性處方。藥師根據藥品說明書及參考書籍對診斷、給藥途徑和藥物劑量同步精細化設置后，對藥品說明書中不同疾病、不同用藥特點的藥品，可根據疾病診斷推薦劑量。如依據《臨床診療指南－婦產科學分冊》中，米非司酮用于子宮肌瘤的用法為每次12.5 ～25.0 mg，每天1 次，而依據《妊娠早期胎盤絨毛植入診治專家指導意見》，用于胎盤植入的用法為每次25.0 mg，每天2 次，精細化設置后，超出相應診斷對應劑量范圍需由藥師審核。

新生兒及兒童劑量完善：奚磊等［4］調查了600 張門診兒科用藥處方，共193 個藥品品規，結果兒科常用藥品中僅有不到60%的藥品說明書中標注了兒童的用法用量。藥品說明書中缺失兒童用藥的用法用量，給兒童用藥帶來了巨大風險。我院審方藥師利用臨床藥學系統，統計了我院新生兒科及兒科常用藥品品種，查找資料，完善了常用藥品的用法用量。如熊去氧膽酸常用于治療新生兒膽汁淤積，但藥品說明書未標注新生兒用法用量，藥師根據《新生兒黃疸規范化用藥指導專家建議（2019）》進行維護，即新生兒膽汁淤積用量為每次10 mg／kg，每天2 次；羧甲司坦口服溶液藥品說明書中僅標注成人的用法用量，但醫師常為兒童患者開具，藥師根據《臨床用藥須知（2015 年版）》維護兒童用量為每次 10 mg ／kg，每天 3 次。

用藥禁忌設置：藥師添加藥物禁忌證對應診斷編碼，將藥品的使用與診斷信息關聯，通過診斷判定藥品使用是否合理。如患兒診斷為葡萄糖－6－磷酸脫氫酶缺乏癥，醫師為其開具鹽酸小檗堿片時提示禁用黃連素。此外，設置藥品與患者檢驗值的不可用關系，當患者的檢驗值在設置范圍內時，系統將發出警告，提醒醫師該患者不適宜用該藥品，可能需調整藥物治療方案。如患者血清鉀達到高血鉀范圍，醫師開具螺內酯時，提醒患者檢驗值提示高血鉀，高血鉀患者禁用螺內酯。由于患者病情處于動態變化，若經綜合治療，病情轉歸，一些藥物不再為禁用，醫師可修改患者目前的診斷，系統基于目前的診斷再次進行審查，可減少假陽性或假陰性處方的發生。

妊娠期與哺乳期可替代藥品推薦設置：當醫師為妊娠期或哺乳期患者開具藥品為禁忌用藥需更換其他品種時，由于部分醫師不熟悉醫院藥房現有品種，需咨詢藥房，導致患者等候時間過長，經審方藥師對系統自定義后，可避免此類情況發生，節省了患者的等候時間。如醫師為哺乳期患者開具泮托拉唑時，系統根據藥品說明書提示哺乳期禁用，但不能精準推薦該類人群可選用的同類藥品中的其他品種，藥師根據醫院藥房現有品種自定義后，增加用藥推薦提示語，可選用奧美拉唑、蘭索拉唑等替代；醫師為妊娠期患者開具右旋布洛芬混懸液時，系統默認提示妊娠期禁用，藥師自定義后，增加用藥推薦提示語，推薦選用對乙酰氨基酚混懸液。

過敏設置：添加藥物過敏史提醒，若患者存在藥物過敏史，醫師開具相關藥物時會彈出警示框。如患者青霉素皮膚過敏試驗（簡稱皮試）結果陽性，醫師或護士在患者基本信息中錄入青霉素類藥物過敏史后，開具美洛西林時會提示患者既往對青霉素過敏，不推薦使用美洛西林。我院于2018 年6 月被評為國家藥品不良反應監測哨點醫院，中國醫院藥物警戒系統已于2019 年2 月嵌入我院信息管理系統。如患者使用藥物發生藥品不良反應并已上報，該藥物信息會自動同步至患者電子病歷過敏史模塊，患者下次就診醫師開具相關藥物時會彈框提醒［5］。添加藥物與食物關聯信息，醫師一旦錄入患者食物過敏史，開具不適宜藥物時會警示醫師。如患者為先兆早產女性，既往對花生或大豆過敏，醫師錄入過敏史后，開具黃體酮軟膠囊時會彈框提醒，黃體酮軟膠囊含花生油和大豆磷脂，有過敏反應風險，不推薦使用。

藥物相互作用設置：雙硫侖樣反應又稱戒酒硫樣反應，是在服用某些藥物后飲用含有乙醇的制品，導致體內乙醇蓄積的中毒反應［6］。引起雙硫侖樣反應的藥物主要有頭孢菌素類藥物和硝咪唑類抗菌藥物。頭孢菌素為兒科常用藥物，如合用含輔料乙醇的藥物也可能發生雙硫侖樣反應，藥師進行處方審核時應特別關注［7］。審方藥師梳理我院含乙醇的藥品及易引發雙硫侖樣反應的品種，將其維護進系統中的藥物相互作用模塊，在醫師同時開具含乙醇藥品如復方氫溴酸右美沙芬糖漿及頭孢孟多、頭孢哌酮等易發生雙硫侖樣反應的藥物時，會提醒兩藥聯用可能發生雙硫侖樣反應，建議更換其他品種。

輸液滴速上限設置：臨床使用過程中合理控制輸液滴速，是減少藥品不良反應的重要環節［8］。輸液過程中滴速過快，易增加靜脈炎等不良反應。為保證患者的用藥安全，審方藥師對藥品說明書提及輸液滴速要求的品種進行梳理，在審方系統自定義模塊設置滴速上限。如靜注人免疫球蛋白主要用藥人群為兒童，依據藥品說明書，設置滴速上限為60 滴／分；鹽酸利托君注射液為產科用藥，設置滴速上限為35 滴／分。

特殊疾病狀態劑量推薦設置：檢驗信息在臨床用藥決策中具有重要作用［9］。我院藥學決策支持系統與醫院檢驗系統對接，可快速調用患者檢驗值，藥師及工程師根據藥品說明書設置肝腎功能損害程度相應藥物劑量范圍，參考臨床醫師意見設置檢驗值對應臟器損害程度，根據檢驗值判斷肝腎損傷程度，以推薦藥物劑量［10］。如患者診斷為厭氧菌感染，同時肝功能檢驗值異常，醫師開具奧硝唑氯化鈉注射液時彈出懸浮窗提醒，檢驗值提示患者有輕度肝功能損害，奧硝唑氯化鈉注射液推薦劑量為每次 0.5 ～1.0 g，每日 1 次。對于腎功能異常患者，可基于患者肌酐值自動計算肌酐清除率推薦劑量。如患者，男，65 歲，體質量65 kg，診斷為肺炎，血清肌酐為269 μmol ／ L，開具美羅培南時提醒其肌酐清除率為22 mL ／min，美羅培南推薦劑量為每次 0.25 g，每日 2 次。

1.4 審查規則維護與更新

假陰性與假陽性處方維護：基于循證的合理用藥管控體系可促進醫院合理用藥［11－13］。針對系統審查過程中出現的假陽性處方，藥師主動與臨床溝通，同時查找資料，確認是否有循證依據，如有證據支持，經醫院藥事管理與藥物治療學委員會批準并備案后，藥師對系統規則進行調整。如醫師為痤瘡患者開具螺內酯片時，系統提示超適應證，審核不通過，藥師查找依據，并經醫院藥事管理與藥物治療學委員會批準并備案后，根據《中國痤瘡治療指南（2019 修訂版）》進行自定義維護，醫師為痤瘡患者開具螺內酯處方可直接保存。針對窗口調劑藥師反饋的假陰性處方，如胰島素注射液皮內注射藍燈通過，藥師自定義后，經藥師審核通過，處方方能保存。

警示級別動態調整：藥師定期統計各科室頻發的不合理用藥問題，與臨床醫師溝通，對相關規則色燈級別進行動態調整。色燈按臨床用藥風險嚴重程度由高到低分別為黑色、紅色、橙色、藍色。如兒科責任藥師發現兒科病區少數醫師開具地塞米松磷酸鈉注射液霧化吸入，依據《霧化吸入療法合理用藥專家共識（2019）》，與兒科醫師溝通后，經醫院藥事管理與藥物治療學委員會批準并備案后，藥師將色燈由紅色調整至黑色，醫師無法保存該類醫囑；圍產保健科為睡眠障礙的妊娠期高血壓孕婦開具地西泮片幫助睡眠，系統默認黑色燈，由責任藥師與醫師溝通，依據《妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）》，經批準并備案后，藥師將色燈由黑色調整至橙色，醫師開具時僅提醒謹慎使用，即可自動保存醫囑。

2 結果

自2019 年4 月起，我院藥師對系統進行精細化設置，截至2019 年9 月，藥師精細化設置藥品品種達400余種，精細化設置規則10 000 余條；根據臨床反饋及循證證據動態調整警示級120 余次；門診假陽性和假陰性處方占比分別由 13.20% 和 10.80% 降至 2.80% 和1.80%，詳見表1。假陽性處方問題為劑量不適宜、超適應證、禁忌用藥，假陰性處方問題為給藥途徑不適宜、配伍濃度不適宜、存在藥物相互作用。

表1 2019 年4 月至9 月我院門診假陽性和假陰性處方占比（%）Tab.1 The false－positive rate and false－negative rate of outpatient prescriptions in our hospital from April to September 2019（%）

3 討論

我院藥學決策支持系統運行之初主要基于固有通用規則進行審查，由于系統知識更新滯后，假陽性與假陰性處方發生率較高，患者仍需折返醫師處修改處方，影響了醫師和藥師的工作效率?；贖IMSS 6 級評審契機，審方藥師查找循證證據，對系統規則進行精細化設置后，假陽性和假陰性處方占比明顯減少。藥師對處方審核知識庫規則進行查漏補缺，不斷完善，有助于保障患者的用藥安全，降低醫師和藥師的執業風險，避免患者折返修改處方，提高患者的滿意度。基于循證的藥學決策支持系統成為醫師獲取藥品信息的重要渠道。

我院構建的藥學決策支持系統運行效果良好，成為2019 年通過HIMSS 6 級認證的重要藥學信息化支撐模塊，但仍存在不足。由于是電子處方，不能根據《處方管理辦法》對處方用紙顏色進行審查，經窗口調劑藥師反饋，急診處方用紙顏色不規范，審方藥師對急診科室開具處方時增加提醒“根據《處方管理辦法》，急診處方用紙應為黃色”警示語后，因處方用紙顏色不規范折返更換處方次數減少。徐領城等［14］回顧性分析了住院患者藥物過敏和皮試相關用藥差錯，發現皮試結果陽性但開立藥物醫囑或無皮試結果藥師發藥等情況時有發生。雖然我院醫院信息管理系統對需皮試藥物進行了嚴格控制［15］，但審方藥師在藥學決策支持系統界面無法看到需皮試藥品的皮試結果，仍存在安全隱患［16］。

藥學決策支持系統的構建并不能一勞永逸，需要藥師不斷學習，加強與窗口調劑藥師和臨床醫師的溝通，不斷更新系統知識庫，增加實用性，同時加強與系統開發人員的交流，反饋訴求，不斷完善功能，才能更好地為臨床提供藥學決策支持，為患者提供更全面的用藥服務。