某院剖宮產術圍術期預防應用抗菌藥物回顧分析*

范素麗，張 鳳，賈 蕓，嚴安定

（安徽醫科大學附屬阜陽醫院，安徽 阜陽 236000）

剖宮產術屬Ⅱ類切口手術，若處理不當易引發切口感染、子宮內膜感染或尿路感染等術后感染［1］，圍術期的感染與醫療費用增加、患者滿意度下降和住院時間延長有關［2］。預防性使用抗菌藥物可明顯降低手術部位感染的發生率［3］。正確、合理地選用抗菌藥物，對于減少圍術期感染的發生，避免資源浪費和細菌對抗菌藥物耐藥性的產生尤為重要［4］。本研究中回顧性調查了我院2019 年產科剖宮產術圍術期抗菌藥物的預防性使用情況，并采用帕累托圖分析了不合理用藥現象的主要因素及次要因素。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用醫院信息管理系統，設定科室、日期及手術名稱等條件，抽取我院產科病區2019 年1 月至12 月行剖宮產術的病歷，剔除術前已存在感染性疾病或術前3 d使用抗菌藥物的病歷。

1.2 調查方法

采取回顧性調查方法，逐一查閱病歷資料，并設計、填寫調查表。調查表內容包括患者住院號、姓名、年齡、臨床診斷、妊娠周期、生產次數、住院天數、術后是否感染、用藥情況、合理性評價結果等。采用Microsoft Excel軟件統計數據。

1.3 評價標準

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 版）》（以下簡稱《指導原則》）中剖宮產術預防用藥相關要求［5］，參考相關書籍、藥品說明書，結合醫院實際情況，制訂剖宮產術圍術期預防用抗菌藥物的評價標準，對抽取的病歷進行合理性評價。評價標準見表1。

表1 剖宮產術圍術期預防用抗菌藥物評價標準Tab.1 Evaluation criterias of antibiotics for prevention during the perioperative period of cesarean section

2 結果

2.1 患者基本情況

按設定條件調取病歷522 份，篩選后納入491 份。詳見表2。

表2 患者基本情況（n ＝491）Tab.2 Basic information of patients（n ＝ 491）

2.2 預防用抗菌藥物的品種

預防使用抗菌藥物包括8 大類9 個品種。其中，頭孢呋辛、頭孢替安和頭孢西丁的使用頻次較高，頭孢他定、磷霉素及奧硝唑使用頻次較低。單一用藥537 例次，其中術后更換1 次預防用抗菌藥物65 例次，連續更換2 次預防用抗菌藥物6 例次；聯合用藥31 例次，多以頭孢菌素類聯合阿奇霉素為主。詳見表3。

表3 剖宮產術圍術期預防用抗菌藥物品種選擇（n ＝568）Tab.3 Selection of antibiotics for prevention during the perioperative period of cesarean section（n ＝ 568）

2.3 預防用藥時機與用藥療程

491 例患者中，結扎臍帶后用藥病歷 481 例（97.96%）；術前＞1 h 給藥和術前未預防用藥術后用藥10 例（2.04%）。預防用藥時機基本合理。根據評價標準及患者基本情況，抗菌藥物用藥療程有差異，24 h 停藥及48 h 內停藥情況均存在，＞48 h 用藥為不合理用藥。詳見表4。

表4 剖宮產術圍術期預防用抗菌藥物的時機與療程（n ＝491）Tab.4 The time and treatment course of preventive use of antibiotics during perioperative period of cesarean section（n ＝491）

2.4 用法用量

抗菌藥物用法用量不合理包括給藥劑量、溶劑選擇、溶劑體積、給藥頻次，主要為頭孢菌素類抗菌藥物及磷霉素每天1 次；另有部分抗菌藥物給藥劑量、溶劑體積不適宜。

2.5 預防用藥合理性評價

491 例患者中，202 例存在不合理用藥現象，不合理率為41.14%，325 例次合并多種不合理用藥現象，詳見表5。帕累托圖分析見圖1。累計百分比0 ～80%為主要因素（A 類），累計百分比 80% ～ 90% 為次要因素（B類），累計百分比 90% ～100%為一般因素（C 類）。

圖1 不合理用藥類型分布帕累托圖a.Inappropriate selection of antibiotics b.No indication to replace antibiotics c.Inappropriate course of preventive medication d.Inappropriate combination of drugs e. Inappropriate usage and dosage f.Inappropriate timing of preventive medicationFig.1 Pareto chart for types of unreasonable medications

表5 不合理用藥類型分布（n ＝325）Tab.5 Distribution of unreasonable medication types（n ＝ 325）

2.6 并發癥及不良反應

共17 例患者術后出現感染，感染率為3.46%；最長住院天數達24 d，使用的治療性抗菌藥物包括頭孢哌酮鈉舒巴坦、奧硝唑、頭孢他定、哌拉西林他唑巴坦、美羅培南等。所有患者經積極治療后均治愈出院，未出現抗菌藥物相關不良反應。

3 討論

3.1 品種選擇

抗菌藥物品種選擇不適宜144 例次，為主要因素。《指導原則》要求，抗菌藥物品種的選擇應根據手術切口類別、手術可能感染菌種類及其對抗菌藥物敏感性及抗菌藥物的藥代動力學／藥效學（PK／PD）特性等進行綜合考慮。圍術期預防使用抗菌藥物推薦第1 代、第2 代頭孢菌素類，剖宮產術考慮存在厭氧菌感染的危險因素，可聯用甲硝唑［6］。本研究中以頭孢呋辛預防用藥為主，其次為頭孢替安，頭孢呋辛預防用藥藥物經濟學效果較佳［7］，藥物選擇合理。頭霉素類抗菌藥物頭孢西丁的選擇例次居第3 位，相較于頭孢西丁，頭孢唑林等第1 代、第2 代頭孢菌素類具有更明顯的經濟學優勢［8］，頭孢西丁在我院屬限制使用級抗菌藥物，除特殊情況外，不宜作為圍術期預防用藥，且此藥不在《指導原則》推薦的剖宮產術預防用藥范圍，故判定為藥物選擇不適宜。國外研究提出，阿奇霉素可作為剖宮產常規預防用藥的替代品或輔助藥物［9］，但考慮其不在我國《指導原則》推薦預防用藥目錄內，故不宜作為圍術期預防用藥。第3 代頭孢菌素藥物頭孢他定用于預防用藥，起點偏高，不符合《指導原則》，屬藥物選擇不適宜。本研究結果提示，我院剖宮產手術在預防用藥的選擇上存在明顯問題，臨床醫師對圍術期抗菌藥物的合理選擇認知度有待提高。

3.2 品種更換

本研究結果顯示，無指征更換抗菌藥物71 例次，居不合理用藥類型的第2 位，為主要因素（A 類）。不合理現象主要表現為術后更換預防用抗菌藥物，部分患者術后連續更換抗菌藥物。圍術期抗菌藥物的使用不僅要考慮到可能的病原菌、細菌的耐藥性和患者的病理生理狀況，同樣要考慮到抗菌藥物本身的特點，應利用抗菌藥物 PK ／PD 理論指導用藥［10］，以期達到理想的預防用藥效果。不同抗菌藥物的抗菌作用存在差異，抗菌作用不同的藥物，其評價指標有差異［11］。因此，頻繁更換抗菌藥物判定為不合理，不利于圍術期預防用藥。

3.3 用藥療程

圍術期預防用藥的目的主要是殺滅手術切口部位殘留的定植菌，防止其成為感染菌，《指導原則》規定清潔－污染手術的預防用藥時間為24 h，必要時可延長至48 h。過度延長用藥時間不能提高預防用藥效果，反而會增加細菌耐藥風險［12］。研究顯示，無高危易感的普通患者術后預防用藥時間≤24 h 即可滿足預防感染的需求，保證患者圍術期安全［5，8］。本研究中預防用藥療程不適宜 57 例次，為次要因素（B 類）。大部分不合理表現為預防用藥療程為3 ～4 d，療程偏長，其中預防用藥時間介于24 ～48 h 332 例次，表明我院醫師對圍術期抗菌藥物的使用有依賴性，需加強用藥教育，進一步提高其對預防用藥療程的認識。

3.4 聯合用藥

剖宮產術常見感染菌為革蘭陽性菌，一般單一預防使用第1、第2 代頭孢菌素即可。研究顯示，院內剖宮產術后感染的獨立危險因素主要包括手術時間長、住院時間長、合并疾病、使用導尿管等［13］。因此，對于一些復雜的手術考慮存在高危因素或合并厭氧菌感染時，可在使用第1 代、第2 代頭孢菌素基礎上聯用甲硝唑。帕累托圖分析結果提示，聯合用藥不適宜為一般因素，多為頭孢菌素類聯合阿奇霉素預防用藥。文獻［14］提示，與剖宮術預防用藥常規方案組比較，常規方案聯合阿奇霉素組非感染性傷口并發癥發生率顯著降低（ P ＝0.22）。結合阿奇霉素的作用機制及抗菌譜綜合考慮，判定頭孢菌素類聯合阿奇霉素預防用藥為不適宜。

3.5 用法用量

圍術期預防用藥的效果不僅與藥物品種的選擇、給藥時機的把握、用藥療程的控制有關，同樣需注意抗菌藥物的用法用量等。本研究中，多份病歷預防用藥給藥間隔不適宜，如剖宮產術后給予頭孢菌素類及磷霉素每日1 次。抗菌藥物的使用應基于其PK／PD 原理制訂方案，時間依賴性抗菌藥物的療效取決于藥物與細菌的接觸時間，應每日多次給藥。若給藥方法不當，不僅預防用藥效果不佳，還可導致細菌耐藥［10］。

3.6 給藥時機

預防用藥一般在術前0.5 ～1.0 h 或麻醉開始時給藥，可保證抗菌藥物在局部組織中的濃度，降低圍術期的感染風險［15］，術前30 min 預防使用抗菌藥物能有效降低術后切口的感染率［16］。2017 年版《美國疾病預防控制中心手術部位感染預防指南》推薦剖宮產術預防用抗菌藥物在皮膚切開前給予［17］，但結扎臍帶后給藥與切皮前給藥效果相當，但切皮前給藥延長了預防用藥時間［18］。考慮頭孢菌素類藥物的胎盤透過特性及目前國內外對剖宮產術圍術期預防用藥時機不統一性，可判定我院481 例患者結扎臍帶后用藥給藥時機合理。

3.7 本研究局限性與合理用藥建議

本研究的局限性在于，調查數據均來自同一醫療機構，時間短，樣本量小，且為非隨機對照試驗，調查結果可能存在一定偏差，需在今后的調查研究中進一步探討。

我院剖宮產術圍術期抗菌藥物的臨床應用不足主要體現在預防用藥品種的選擇、抗菌藥物品種的更換、預防用藥療程的控制等。促進抗菌藥物的合理使用，減少手術切口感染的發生，應積極采取有效的干預措施，包括：建立完善的抗菌藥物管理機制，加強行政干預；注重信息化軟件建設，設置圍術期預防用藥，增設處方前置審核；建立多學科、多部門參與的抗菌藥物管理團隊；加強圍術期抗菌藥物合理使用相關知識的宣傳等。