醫患共同決策干預對老年冠心病伴焦慮障礙患者的影響▲

李雪艷 徐其濤 張笑梅 張 麗

(山東省淄博市精神衛生中心老年精神科，淄博市 255100，電子郵箱：lixueyanzibo@126.com)

世界衛生組織定義老齡化社會的核心理念是生理健康、心理健康、適應社會良好[1]。但我國有8%的老年人存在不同程度的焦慮癥狀[2]，焦慮已成為影響老年人健康的公共衛生問題之一[3]。冠心病在老年人群中發病率較高， 焦慮是冠心病發生發展的獨立預測因子[4]，如何緩解冠心病焦慮患者的不良情緒是人們共同關注的課題。

醫患共同決策是指醫護人員給患者介紹疾病相關知識、治療方案、治療獲益和可能風險,而患者告訴醫護人員他們對疾病以及相關風險的疑慮和個人觀點,甚至包括個人的經濟狀況等，是醫患雙方共同進行醫療決策的過程[5-6]。本研究觀察對老年冠心病伴焦慮障礙患者給予醫患共同決策干預后患者的生活態度、信念及對參與醫療決策的滿意度的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年7月至2019年12月在本中心就診的老年冠心病伴焦慮障礙患者123例為研究對象。入組標準：(1)符合《國際疾病分類》(ICD-10)中焦慮障礙的診斷標準[6]，漢密爾頓焦慮量表[6]評分>14分；(2)符合冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準[7]；(3)年齡大于60歲，能正常溝通，無認知功能障礙；(4)患者知情同意。排除標準：(1)器質性焦慮障礙；(2)腦外傷或神經系統疾病；(3)認知功能障礙，不能理解或不能完成問卷者。采用隨機數字表法將123例患者分為研究組63例，對照組60例。研究組男性23例，女性40例，年齡60～76(67.37±4.89)歲；已婚39例，離異/喪偶24例；受教育年限3～15(7.36±3.71)年，文化程度：小學及初中35例，高中及中專24例、大學4例；病程3～11(6.89±2.18)個月。對照組男性24例，女性36例,年齡60～75(66.70±4.15)歲；已婚35例，離異/喪偶25例；受教育年限4～12(7.14±3.90)年；文化程度：小學及初中36例，高中及中專22例，大學2例；病程3～10(6.75±2.46)個月。兩組患者性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、病程等資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得我院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 方法 兩組患者均給予常規治療，對照組實施常規疾病宣教，講解冠心病的相關疾病知識、焦慮癥的病因、臨床表現和治療的必要性。干預組在此基礎上實施醫患共同決策干預，具體方法如下。

1.2.1 成立醫患共同決策干預小組：干預小組由1名心血管內科主治醫生、2名心理科主治醫生、1名護理組長、2名主管護師、2名護師組成，負責患者治療過程的共同決策干預。小組負責人對小組各成員進行培訓，培訓內容為共同決策干預的意義和內涵、干預內容、干預實施過程中的溝通技巧、各種量表的評估及項目實施過程中各成員的職責和注意事項。

1.2.2 共同決策干預：(1)建立醫患關系。患者入院時，由1名醫生和1名護士共同接待，表達對患者的關心，以取得患者及家屬的信任，建立良好的醫患關系。醫護共同了解患者的一般情況、病情和病史資料，向患者簡單介紹我們的研究目的、內容。(2)告知病情。醫護人員通過視頻、圖文資料和言語等方式，將患者的病情、臨床表現、各項檢查結果告知患者及其家屬，詳細講解疾病治療方案、治療獲益和可能風險；對患者及其家屬進行焦慮癥和冠心病相關知識宣教；鼓勵患者和家屬提出疑問和個人觀點，醫護人員及時解答。(3)心理疏導。與患者多溝通，充分尊重患者，耐心傾聽患者訴說，鼓勵患者把不適癥狀、疑問、想法說出來，醫護人員給予安慰、解釋，與患者共同探討適合自己的治療方案；邀請治療效果好的患者分享治療經過，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。(4)共同決策治療方案。根據患者病情、經濟情況、家庭情況及受教育程度等，給予患者提供多種治療方案，詳細講解各治療方案的利弊、治療時間和治療效果，鼓勵患者及其家屬講述自己對各個治療方案的看法、觀點，讓患者參與治療決策，醫患共同討論選擇最合適的治療方案。整個干預過程貫徹“以患者為中心”的理念，治療方案根據患者病情需要及患者偏好制訂。

1.3 觀察指標 (1)采用 Herth希望指數(Herth Hope Index,HHI)量表評價患者對生活的態度及信念。該量表在1991年由美國Herth[8]編制而成，后由趙海平等[9]翻譯成中文版。該量表有3個維度，分別為對現實和未來的積極態度、采取的積極行動、與他人保持親密的關系，共12個條目,每個條目采用4級評分法，即非常不同意、一般同意、同意、非常同意,分別計1～4分， 總分12～48分,評分越高說明希望水平越好。量表的Cronbach α系數為0.850。(2)采用決策參與滿意度量表[10]評估患者對醫療決策參與的滿意度。量表分為4個維度，16個條目，分別為信息(4個條目)、交流協商(4個條目)、決策(3個條目)、總滿意度及信心(5個條目)。采用Liker 5級評分法，即非常不了解、不太了解、一般了解、比較了解、非常了解，分別計1～5分，總分16～80分，評分越高說明患者對參與決策的滿意度越高。(3)采用中文版服藥信念特異性問卷(Beliefs about Medicines Questionnaire-Specific,BMQ-Specific)[11]評估患者特異性服藥信念和態度。該量表有兩個維度，10個條目，分別為必要性信念(條目1、3、4、7、10)和顧慮信念(條目2、5、6、8、9)，條目評分采用Likert 5級評分法，即非常不同意、不同意、不確定、同意和非常同意，分別計1～5分，每個維度總分5～25分，評分越高說明患者該維度的信念越強。必要性信念維度和顧慮信念維度的差值為量表總分，得分范圍-20～+20分，若得分為負值，說明患者對服藥的擔心顧慮超過了服藥必要性的信念，反之亦然。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后HHI量表評分的比較 干預前，兩組患者HHI量表中的對現實和未來的積極態度、采取的積極行動、與他人保持親密關系維度得分、量表總分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，干預后，研究組患者各維度得分、量表總分均高于干預前及對照組(均P<0.05)；對照組干預前后HHI量表總分及各維度得分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預前后HHI量表評分的比較(±s，分)

續表1

2.2 兩組患者參與決策滿意度量表評分的比較 干預前，兩組患者的決策參與滿意度量表中信息、交流協商、決策、總滿意度及信心維度得分及量表總分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后，兩組患者各維度得分及量表總分均高于干預前，并且研究組患者以上各項評分均高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后參與決策滿意度量表評分的比較(±s，分)

組別n決策干預前干預后t值P值總滿意度及信心干預前干預后t值P值總分干預前干預后t值P值研究組636.89±1.0910.62±1.91-13.463<0.00113.94±1.0718.36±2.49-12.945<0.00141.88±5.7658.12±8.15-12.916<0.001對照組607.02±1.159.75±1.73-10.179<0.00114.11±1.2616.78±2.27-7.966<0.00142.37±6.0251.92±7.49-7.698<0.001 t值0.6442.6440.808 3.6720.461 4.387P值0.5210.0090.421<0.0010.645<0.001

2.3 兩組患者BMQ-Specific量表評分的比較 干預前，兩組患者BMQ-Specific量表的信念維度、顧慮維度得分及量表總分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；干預后，兩組患者BMQ-Specific量表的顧慮維度評分均低于干預前，并且研究組評分低于對照組，兩組患者信念維度得分、量表總分均高于干預前，并且研究組量表總分高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后BMQ-Specific量表評分的比較(±s，分)

3 討 論

3.1 醫患共同決策干預可提高患者的希望水平 近年來，“希望”這個概念逐漸被引入醫學領域，成為醫學心理學和精神醫學研究的熱點。有研究認為，希望是一種積極的生活力量，是對能達到某種目標所持有的信心[12]。有學者將希望定義為一種使個體相信目前的狀況能夠向好的方面改變的信念[13]。在疾病治療過程中，希望信念能夠幫助患者消除不良情緒，克服困難，使患者對治療充滿希望，是治愈疾病的重要因素[14]。本研究結果顯示，通過醫患共同決策干預后，研究組HHI量表的對現實和未來的積極態度、采取的積極行動、與他人保持親密關系維度得分及量表總分均高于干預前及對照組(均P<0.05)，提示醫患共同決策干預可以提高患者的希望水平和戰勝疾病的信心。原因可能是醫患共同決策干預中醫護人員采用通俗易懂的語言與患者交流，進行疾病健康教育，使患者更容易理解和接受，提高患者對冠心病、焦慮癥等疾病相關知識的認識，了解到冠心病、焦慮癥是可以治療的，從而采取積極的態度來面對疾病，提高戰勝疾病的信心。

3.2 醫患共同決策干預可提高患者對參與醫療決策的滿意度 本研究結果顯示，醫患共同決策干預后，兩組患者決策參與滿意度量表中的信息、交流協商、決策、總滿意度及信心維度得分及量表總分均高于干預前，并且研究組患者以上各項評分均高于對照組(均P<0.05)，提示醫患共同決策干預能提高患者的決策參與滿意度。醫患共同決策干預強調患者與醫護人員的平等關系，強調讓患者參與臨床診療活動，醫患雙方共同制訂臨床決策，共同承擔決策的后果[15]。在醫患共同決策實施過程中，患者首先要了解焦慮癥、冠心病的相關知識，醫患雙方在醫療信息充分共享的基礎上，根據患者的實際情況和需求，雙方協商制訂出最佳的診療計劃決策，然后醫生判斷決策的可行性，雙方對疾病的診斷和治療達成共識。通過讓患者參與治療決策，醫者幫助患者解決各種疑慮，從而提高患者的治療信心和決策參與滿意度。

3.3 醫患共同決策可降低患者的服藥顧慮 本研究結果顯示，干預后，兩組患者的BMQ-Specific量表的顧慮維度評分均低于干預前，并且研究組評分低于對照組，兩組患者的信念維度得分、量表總分均高于干預前，并且研究組量表總分高于對照組(均P<0.05)，提示醫患共同決策干預能夠減少患者的服藥顧慮，提高服藥信念。患者對服藥的顧慮就是對服藥產生消極情緒，降低治療信心。而通過醫患共同決策干預，醫護人員向患者講解疾病的治療過程，用通俗易懂的方式給患者講解藥物的治療作用、意義、可能出現的不良反應及其處理方法，消除患者對服藥的顧慮，樂意接受藥物治療，從而提高治療信心和參與度。

總之，醫患共同決策干預可提高老年冠心病伴焦慮障礙患者的希望水平，提高患者對參與醫療決策的滿意度，提高治療信心，降低患者的服藥顧慮，使患者樂意接受治療。