針刺聯合康復技術治療中風后肩關節半脫位的療效及其對改善患者臨床癥狀的作用

湯周泉 李素云 邱林果 廖 慧

粵北人民醫院康復醫學科，廣東韶關 512026

隨著我國進入人口老齡化社會，中風的發生率顯著提升，主要出現在中年的男性群體，以偏癱較為常見，與肩關節半脫位存在一定聯系，中風后肩關節解剖結構不穩定，肩關節鎖定機制失衡紊亂，患側上肢自身重力牽拉等。目前該病發病機制尚未完全明確，但是與中風之后的神經損傷存在一定的聯系。患者在中風之后中樞神經存在一定的可塑性，合理的康復訓練可以維持改善肩關節活動度；降低患肢的牽拉，防止半脫位加重；增加肩關節周圍肌肉力量，改善肩關節鎖定機制；增加局部血運，在經過了患肢肌肉、關節等指導性訓練之后可以向中樞神經系統輸送感覺沖動，在輸送的過程中會對局部循環造成刺激，提升神經細胞的興奮性，促進病灶周圍組織以及腦部細胞的充足和代償。但是單純進行康復訓練效果有限。中醫對于中風研究也較早，將其納入痹癥范疇，出現肌肉、筋骨、關節發生酸痛、麻木屈伸不利。而素體虛弱、正氣不足、腠理不密、衛外不固，是引起痹癥的內在因素，針刺技術的使用可提升健側肌肉的運動反射，保持患側肌肉的處于興奮狀態，結合個體差異及時調整治療方案，疾病綜合控制效果理想。疾病的出現與甲襞微循環之間存在一定的聯系，通過針刺可以改善動脈壁損傷的情況，提升血管彈性，抑制炎癥反應，減少微循環障礙，因此在實施之后可以提升疾病的綜合控制質量[1]。本研究對針刺聯合康復技術治療中風后肩關節半脫位的療效及對改善患者臨床癥狀進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中我院康復醫學科在2018年1月至2020年1月收治的90例中風后肩關節半脫位患者，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各45例，納入標準：①符合中風診斷標準[2]；②符合中風后肩關節半脫位診斷標準[3]；③中醫判定為痹癥[4]；④同意實驗內容并簽署實驗同意書。排除標準：①非首發疾病；②精神狀態失常、嚴重抑郁表現[5]；③嚴重肝腎疾病；④中風進展期[6]。對照組中男28例，女17例，年齡57～73歲，平均（65.12±11.12）歲，病程12～65 d，平均（33.50±5.46） d，左側偏癱23例，右側偏癱22例。觀察組中男30例，女15例，年齡55～73 歲，平均（64.78±12.76）歲，病程12～66 d，平均（34.12±5.12） d，左側偏癱24例，右側偏癱21例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組給予康復技術治療。①良肢位擺放：仰臥位，在患側肩部和上肢放一長軟枕，肩胛帶前伸，肘關節伸展，前臂旋后，腕關節和手指伸展，處于正常功能位，避免肩關節囊向后松弛；患側臥位，患肩前伸，伸肘，前臂旋后；健側臥位時，患側肩和上肢充分前伸，肘關節伸展，腕、手指關節伸展位；坐位時，在患肢前方放一平桌，將患肢托起；站立或行走時，可用肩臂吊帶，避免患肢自然下垂。②遲緩期，給予肩關節屈曲、外展、內旋和外旋活動度訓練，達到正常關節活動范圍的1/2即可；恢復期，在患者耐受范圍內給予肩關節全范圍主被動活動度訓練，治療者一手握住患者上肢做運動，另一手給予固定于患者肩關節予以保護。③上肢自我輔助訓練，采用Bobath握手并上舉上肢，使肩部充分前伸；Bobath握手同時上舉上肢至頭頂，維持肩關節活動度和抑制痙攣。④活動肩胛骨，治療者一手握住患側上肢，保持肩關節外旋位，另一手沿肩胛骨內側緣將肩胛骨向上方、下方、前方運動。⑤刺激肩關節周圍起穩定作用的肌肉活動并增加其張力。患側上肢負重，并通過壓迫關節反射性地刺激肌肉的活動，此時須保證患者患側肩胛骨位置正常，并使患側肘關節處于伸展位。⑥加強肩關節周圍肌群力量訓練，增強肩關節穩定性，采取輔助主動運動、主動運動、抗阻力主動運動、等長運動等方法加強肩關節周圍肌力訓練。上述康復運動均每周訓練6次，每次30～40 min，一周為1個療程，共進行4個療程。

觀察組在對照組治療的基礎上增加針刺，穴位選擇患側天宗、秉風、曲垣、肩髃穴、肩髎穴、肩貞穴、臂臑穴、曲池穴、手三里穴、合谷穴，健側條口穴。對上述穴位進行常規消毒，選擇0.3 mm×40 mm東邦針灸針（蘇州東邦醫療器械有限公司，藥（械）準字：蘇食藥監械(準)字2005第2270544號）進行針刺，進針深度為0.8～1.5 寸，采用平補平瀉原則，刺針得氣之后，使用英迪KWD-808I脈沖針灸治療儀（常州英迪電子醫療器械有限公司，藥（械）準字：蘇食藥監械(準)字2011第2261號），選擇疏密波在天宗、秉風、曲垣、肩髃穴、肩髎穴、肩貞穴等位置進行刺激，每次30 min，上述治療每周6次，每周為1個療程，共4個療程。

1.3 評價效果及觀察指標

1.3.1 治療效果 依據中醫骨傷外科臨床診療指南、參照1994年中國康復研究中心制定肩關節半脫位診斷方法，對癥狀改善效果進行評估[9]。治療后癥狀、體征消失，肩峰未發生凹陷，對患側進行正位攝片確定肩峰和肱骨頭之間≤14 mm可確定為顯效。治療后癥狀、體征減輕，肩峰塌陷顯著減少，肩峰和肱骨頭之間的間隙較小，但＞14 mm為有效；治療癥狀、體征和攝片均為發未改變為無效。有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.3.2 肩部功能恢復質量 指標選擇肩關節半脫位情況以及神經功能恢復質量，通過X線片檢測進行對比計算出肩峰下緣、肱骨頭關節面之間的最短距離（the shortest distance from the acromion to the head of humerus，AHI），通過美國國立衛生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）量表對神經功能進行評價，＞16分死亡幾率增大。＜6分恢復較好。增加1分，預后良好的幾率下降17%。同時通過肢體運動功能評分（FMA）評分量表測試上肢綜合功能，其中運動功能中上肢最高66分，分數越高運動功能恢復越理想[10]。

1.3.3 疼痛評分 使用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）進行評估，分值在0～10分之間，0分為無痛；3分以下有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍[11]。VAS疼痛評分時間選擇治療前與治療后7 d、治療后1個月療程結束。

1.4 統計學方法

本研究數據經SPSS 23.0統計學軟件包統計分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

兩組治療總有效率比較，觀察組顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療總有效率比較[n（%）]

2.2 兩組肩部功能恢復質量比較

治療前觀察組與對照組AHI評分、NHISS評分、FMA評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組組間對比AHI評分、NHISS評分顯著低于治療前，FMA評分高于治療前，但是觀察組AHI評分、NHISS評分低于對照組，Fugl-Meyer評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肩部功能恢復質量比較（）

表2 兩組肩部功能恢復質量比較（）

組別 n AHI（cm） NHISS評分（分） FMA評分（分）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對照組 45 19.03±2.14 14.33±0.4516.258 0.000 15.67±2.13 9.45±1.13 17.305 0.000 12.34±6.21 29.34±11.23 8.887 0.000觀察組 45 19.23±2.16 12.32±0.2121.359 0.000 15.76±2.11 7.23±0.76 25.514 0.000 12.52±5.89 42.12±13.1313.798 0.000 t值 0.441 27.152 0.201 10.936 0.141 4.962 P值 0.660 0.000 0.841 0.000 0.888 0.000

2.3 兩組疼痛評分比較

治療前觀察組與對照組VAS疼痛評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后7 d、1個月直至治療結束兩組組內VAS評分均低于治療前，但是觀察組VAS疼痛評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組VAS疼痛評分比較（，分）

表3 兩組VAS疼痛評分比較（，分）

組別 n 治療前 治療后7 d治療后1個月 療程結束 治療前與治療后7 d 治療前與治療后1個月 治療前與治療療程結束t值 P值 t值 P值 t值 P值對照組 456.12±1.13 5.12±1.12 5.11±0.98 4.39±0.76 4.216 0.000 4.530 0.000 8.522 0.000觀察組 456.14±1.06 4.21±0.65 3.21±0.64 2.16±0.42 10.421 0.000 15.874 0.000 23.416 0.000 t值 0.087 4.714 10.889 17.228 P值 0.931 0.000 0.000 0.000

3 討論

中風后肩關節半脫位的出現與偏癱之間的聯系非常密切，中風后肩關節解剖結構不穩定，肩關節鎖定機制紊亂，患側上肢自身重力的牽拉，神經功能受到損傷，同時血液循環也受到阻滯，癥狀表現在肩部就會導致肩部運動受到影響，導致關節半脫位，因此需要進行科學有效的干預。臨床研究顯示現代康復技術可以疾病進行治療，改善肩關節周圍肌肉力量，穩定肩關節解剖結構，恢復關節功能。而針刺則是中醫的重要組成部分，療效確切并且不良反應較少，因此將其應用于疾病治療中的效果較為顯著，可以實現疾病的有效控制。

本研究結果顯示，觀察組治療總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后兩組組間AHI評分、NHISS評分顯著低于治療前，Fugl-Meyer評分高于治療前，但是觀察組AHI評分、NHISS評分低于對照組，FMA評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后7 d、1個月直至治療結束兩組組內VAS評分均低于治療前，但是觀察組VAS疼痛評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。分析原因：康復技術治療在使用之后改善肩關節活動度；降低患肢的牽拉，防止半脫位加重；增加肩關節周圍肌肉力量，提高肩關節的穩定性；同時對患側血運進行改善，通過反向用力的方式使中樞神經感受到運動的傳輸，進而對大腦微循環產生刺激，調動腦部未壞死神經的興奮性[12-13]，促進神經元功能的更新以及代償，使腦部功能得到重建，促進神經功能的再造，建立良好的側支循環[14]，促進肢體功能的恢復，在治療期間治療者實施關節的主動和被動活動，促使產生正常的運動反應，對上肢疼痛進行緩解但是單純使用該方法效果差異較大，并且作用有限；針刺技術的使用對患者進行外周刺激，產生神經元興奮，促使肌肉出現反射張力[15]，刺激運動神經元，使周圍循環狀態進行改進，并促進感覺功能的充分激活，提升了肌張力，改善血液的黏稠和凝聚狀態，因此使用之后可以疏通經絡，調整血氣，提升疾病治療質量，肩部各項功能的恢復也更加理想，有效率提升[16]，與周淼焱等[10]研究中治療后總療效、肩關節疼痛及神經系統缺損方面明顯改善效果一致；將針刺與康復技術進行結合，選擇肩髃穴、肩髎穴、肩貞穴等基礎穴位，可以對上肢功能進行改進，選擇肩前的穴位可以對疼痛進行緩解，而加入曲池穴則可以改變腦部供血，促進腦部組織的恢復，天宗、秉風、曲垣穴屬于肩部重要穴位，配天宗、秉風治肩胛疼痛，配秉風、天宗、曲池治偏癱，條口穴歸屬足陽明胃經，可以有效舒筋活血，也能緩解肩周炎，脈沖針灸治療儀的使用則對穴位的刺激效果更好，綜合應用上述向針刺對神經系統以及肩部功能的改善質量均更加理想[17]，而且兩種方法聯合實現了中醫與西醫的融合，操作便捷，遠期效果較好，屬于一種新型的疾病控制方法，對疾病的綜合治療質量較為理想，可對血液循環進行改進。但是本次研究時間較短，對于患者治療后的效果觀察時間不完善，存在一定不足。

綜上，中風后肩關節半脫位在康復技術治療的基礎上增加針刺治療，對于整體療效來講較為理想，降低和肩關節疼痛，穩定肩關節解剖結構，促進肩部功能的恢復，減少神經的損傷，并改善上肢微循環，各項措施實施之后對疾病的影響非常有利。