子宮輸卵管造影對輸卵管病變的臨床應用

宋 瑋 杜沁文 沈育紅 龍雯晴

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院婦產科，上海200025

近年來，育齡期人群不孕癥的發病率逐年上升，其中，輸卵管病變尤其是輸卵管阻塞是最常見原因之一[1-2]，因此，不孕癥的初步篩查中輸卵管功能的檢查十分重要。腹腔鏡下輸卵管通液作為金標準，可明確輸卵管功能及病變情況并給予進一步治療，但腹腔鏡手術一般需住院完成，費用較高，用時長，損傷相對較大，從衛生經濟學角度不適于作為初步的篩查。子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG）可門診完成，操作相對簡單，安全方便，可間接反應女性生殖道，特別是輸卵管功能，目前臨床應用廣泛[3]。但對于HSG對輸卵管功能的臨床預測價值，以及如HSG發現提示輸卵管功能異常是否需追加后續治療尚存在爭議[4-6]。本研究通過比較HSG與腹腔鏡下輸卵管通液結果，分析并探討HSG對于輸卵管通暢度的診斷有效性及其對于臨床決策的指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇我院婦科病房2015年1月至2019年1月收治的行腹腔鏡的不孕癥女性共62例，入院前均于我院生殖醫學中心門診完善HSG檢查。除預防性抗生素口服，HSG后未給予治療性輸卵管通液或長期口服及靜脈抗炎等。納入標準：①年齡≥21歲且≤45歲；②正常性生活一年以上不避孕未孕；③月經周期規律。④病歷記錄完善。排除標準：①男方嚴重少、弱精子癥及畸精癥；②既往輸卵管切除、部分切除或結扎手術史；③先天性生殖道畸形如單角子宮等；④有嚴重的內外科合并癥。

1.2 方法

HSG方法：①于經凈后第3～7天進行；②無HSG絕對禁忌如發熱、生殖道感染、嚴重的全身性疾病等；無碘過敏；③由我院生殖醫學中心醫生操作，患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾；經陰道將HSG專用一次性雙腔球囊通液導管插入宮腔，注射生理鹽水1.5～2.0 ml充盈導管球囊，回拉導管確認位置并封堵宮頸內口；通液儀（婦科不孕癥診療儀；北京威力恒，儀器型號：VLH-H）將碘帕醇5 ml/min[7]勻速持續泵入宮腔，于X線透視下持續密切觀察宮腔、雙側輸卵管管腔中碘帕醇對比劑的充盈、形態、走行、顯影、有無返流及傘端溢出情況等，實時連續攝片6～8張，不延遲攝片。放射科專人閱片，二人核查后共同出具報告。

腹腔鏡輸卵管通液方法：①于經凈后3～7 d進行；②排除手術禁忌如急性生殖道感染、嚴重的全身性疾病等；復合全麻下腹腔鏡探查（STORZ，型號：xenon 300）。由我院婦科病房醫生操作，腹腔鏡直視下全面觀察盆腔，經陰道子宮內放置雙腔通液管，并經通液導管向宮腔內緩慢推注稀釋亞甲藍溶液30～40 ml。輸卵管通暢：置管后推注亞甲藍溶液無阻力，腹腔鏡監測下見亞甲藍稀釋溶液快速充盈輸卵管，至傘端迅速流入盆腔；輸卵管通而不暢：推注亞甲藍稀釋溶液感輕中度阻力，適當加壓后推注，腹腔鏡下見亞甲藍稀釋溶液充盈輸卵管，經輸卵管傘端緩慢或點滴流入盆腔；輸卵管不通：插管后推注亞甲藍溶液阻力大，加壓后腹腔鏡下未見亞甲藍溶液經輸卵管傘端流入盆腔，伴或不伴雙側宮旁及子宮表面血管叢或淋巴管網藍染，通液導管彈出宮頸，適當增加球囊體積仍反復彈出宮頸外口；輸卵管積液：腹腔鏡探查見雙側或單側輸卵管管體增粗，遠端包埋，傘部封閉，推注亞甲藍溶液后見輸卵管管體逐漸增粗，盆腔未見亞甲藍溶液流入。如腹腔鏡探查有異常發現，同時予相應處理，行腹腔鏡下子宮內膜異位病灶電灼或切除，腹腔鏡下輸卵管粘連分解或造口整形等盆腔手術。

1.3 研究結局

每根輸卵管功能按其通暢性分為通暢、通而不暢、阻塞三種情況，將輸卵管通暢和通而不暢歸為一種結局，以輸卵管阻塞為陽性結局，輸卵管通暢及通而不暢為陰性結局，以腹腔鏡下輸卵管的通暢性作為金標準。按照原發不孕或繼發不孕，腹腔鏡與HSG檢查間隔時間分層分析。

1.4 統計學方法

使用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，計數資料以[n（%）]表示，總體符合率、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值，以ROC曲線下面積評估HSG的診斷效能。使用McNemar-Bowker檢驗分析兩種方法間是否有差異，使用Kappa系數和Kendall's tau-b系數來評價兩種診斷方法的一致性。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

患者總數62例，共檢查輸卵管124根。全部患者的平均年齡（31.0±4.3）歲，不孕年限1～10年（中位數2年），其中有原發不孕33例，繼發不孕29例，腹腔鏡檢查距HSG的間隔時間為1～24個月（中位數為2個月）。

2.2 主要結果

HSG及腹腔鏡所見輸卵管阻塞的結果見表1。

HSG檢查的總體符合率為70%，靈敏度為58%，特異度為80%，陽性預測值為72%，陰性預測值為68%。ROC為0.686（P＜0.001），見圖1。

圖1 HSG對輸卵管阻塞診斷價值的ROC曲線

2.3 一致性分析

進一步分析HSG組及腹腔鏡組之間結果的差異，發現McNemar-Bowker檢驗值為31.548，差異有統計學意義（P＜0.001），兩組間的Kappa系數為0.175，兩種診斷的一致性差異有統計學意義（P＜0.05），同樣Kendall's tau-b相關檢驗值為0.371（P＜0.01），結果與Kappa系數相符。

2.4 分層分析

在HSG與腹腔鏡檢查間隔＜6個月的患者中共檢查94根輸卵管，在HSG與腹腔鏡檢查間隔＞6個月的患者中共檢查30根輸卵管。兩項試驗間隔在6個月內的患者，HSG的總符合率為70.0%，特異度為62.1%，靈敏度為84.4%，陽性預測值為55.1%，陰性預測值為87.8%。兩項檢查間隔≤6個月時，檢查結果的一致性較好（Kappa=0.212，P＜ 0.01），而間隔＞ 6個月時，兩項檢查結果的一致性差異無統計學意義。

在原發不孕患者中共檢查66根輸卵管，HSG與腹腔鏡檢查在診斷輸卵管阻塞情況時一致性檢驗Kappa=0.490，P＜0.001。繼發不孕患者中共檢查58根輸卵管，HSG與腹腔鏡檢查診斷輸卵管阻塞情況一致性檢驗Kappa=0.257，P=0.047。見表2。

表2 HSG及腹腔鏡一致性的分層分析

3 討論

在女性不孕患者中，輸卵管性因素高達25%～40%[8-9]，所以對輸卵管功能特別是通暢度的評估成為女性不孕癥主要篩查項目之一。HSG目前普遍用于女性不孕的初始評估，由于油性造影劑彌散及吸收慢，副反應多，而新型的水性造影劑如復方泛影葡胺、碘帕醇，對輸卵管的黏膜及傘端皺襞顯像更清晰，且副作用小，快捷方便，目前在臨床上應用更廣泛[10-12]，是評估輸卵管功能的常用方法之一。

評估診斷試驗的有效性，除靈敏度及特異度之外，常用的統計學指標還包括陽性預測值和陰性預測值。本研究中，當HSG距腹腔鏡輸卵管通液間隔時間≤6個月時，HSG診斷輸卵管阻塞的特異度為62.1%，靈敏度為84.4%，陽性預測值為55.1%，陰性預測值為87.8%，與文獻報道相符合[13-14]。當HSG距腹腔鏡輸卵管通液間隔時間≥3年時，HSG診斷輸卵管阻塞的特異度為69.5%，靈敏度為71.2%，陽性預測值為59.7%，陰性預測值為79.2%，較前下降。對于輸卵管積液，HSG和腹腔鏡診斷的符合率達100%，完全一致，說明HSG對輸卵管積液有很高的診斷價值，在診斷輸卵管阻塞方面有一定的價值，但陰性意義較大。假陽性的發生可能與HSG操作時輸卵管平滑肌痙攣造成管腔狹窄，合并盆腔病變改變了輸卵管與卵巢正常解剖位置，宮腔病變如子宮黏膜下或肌壁間肌瘤、子宮內膜增生、子宮內膜息肉等機械性因素遮擋輸卵管開口等有關。臨床實際工作中，有時會遇到HSG結果顯示通暢而腹腔鏡輸卵管通液顯示為輸卵管通而不暢甚至是阻塞的病例。可能與推注造影劑推泵持續加壓，攝片時相把握偏差有關，但也可能是腹腔鏡檢查時患者合并子宮病變、輸卵管痙攣等原因所致。因此，腹腔鏡下輸卵管通液是否仍應作為輸卵管通暢性檢查的金標準有待于進一步探討。

輸卵管功能障礙除完全或部分管腔內在阻塞外，還包括因既往手術史或盆腔及卵巢子宮內膜異位癥、盆腔感染等炎性因素，導致盆腔尤其是輸卵管管腔周圍和（或）系膜粘連，干擾輸卵管的抓卵、拾卵、運卵的正常功能所致。相關文獻顯示，因子宮內膜異位癥造成的不孕癥患者，一個重要的致病機制為內膜異位癥造成輸卵管與其周圍器官或纖維結締組織的無菌性炎性粘連、纖維化[15]。HSG無法直接顯示輸卵管周圍組織及盆腔情況，這可以從一個方面解釋了為什么HSG診斷輸卵管通暢度準確性欠佳。而腹腔鏡手術不僅可以全面探查子宮、卵巢及輸卵管的外觀及形態，準確評估有無子宮肌瘤或肌腺癥、附件占位、子宮內膜異位癥、盆腔特別是輸卵管周圍或傘端粘連等，更可針對病變進行相應治療，去除病灶。本研究腹腔鏡探查如有異常發現，分別對病灶行相應處理，均取得滿意或較為滿意的結果。此外，因X-ray對卵泡及卵母細胞發育、有絲分裂是否有潛在的不利影響尚無明確定論，腹腔鏡探查可避免放射性因素，更適合近期迫切要求生育的患者。

本研究發現HSG與腹腔鏡檢驗結果的一致性顯然受到兩項試驗之間的時間間隔長短影響，選取間隔時間6個月對兩項試驗的一致性做分層分析，結果顯示兩項檢查間隔≤6個月時，結果的一致性較好，而間隔＞6個月時，兩項檢查結果的一致性差異無統計學意義，說明＞6個月時HSG的結果與腹腔鏡檢查結果并沒有一致性。另一方面，對于原發不孕與繼發不孕兩種不同的病因分層分析，結果提示HSG與腹腔鏡檢查在診斷原發不孕患者的輸卵管阻塞情況時有較好的一致性，而對于繼發不孕患者一致性稍弱，但差異均有統計學意義。

綜上所述，HSG作為女性不孕患者的常用檢查方法之一，具有簡單、方便、經濟等優勢。對于HSG示輸卵管通暢或通而不暢的女性，如排除其他嚴重不孕因素，可先隨訪。對于HSG提示輸卵管阻塞的患者，腹腔鏡探查陽性發現率較高，可根據患者的不孕年限、卵巢儲備功能、配偶生育能力以及對生育要求的迫切程度等因素綜合考慮，酌情行腹腔鏡手術，必要時可宮腹腔鏡聯合探查，并予相應處理。對HSG示輸卵管積液者，建議行腹腔鏡下患側輸卵管造口整形或粘連松解術，或直接行體外受精—胚胎移植。