不同濃度羅哌卡因在硬脊膜穿破硬膜外阻滯分娩鎮痛的效果

陳永華 梁太漢 陳秋月

廣東省陽江市婦幼保健院麻醉科，廣東陽江 529500

傳統分娩鎮痛方法為連續硬膜外鎮痛，雖鎮痛效果明顯，但麻醉藥物會對內臟神經產生一定阻滯效果，影響宮縮[1-2]。此外，麻醉藥物還可能通過硬膜外腔靜脈叢吸收入血，從而增加新生兒呼吸抑制風險[3-4]。硬脊膜穿破硬膜外阻滯是一種類似于腰麻-硬膜外聯合的椎管內阻滯新技術，麻醉藥物可通過穿孔的硬脊膜滲入蛛網膜下腔，起到小劑量連續腰麻的作用[5]。羅哌卡因為長效酰胺類局麻藥，化學結構與理化性質類似于布比卡因，為分娩鎮痛常用藥物[6]。當前針對羅哌卡因應用于分娩鎮痛的研究較多[7]，但對于不同濃度羅哌卡因在硬脊膜穿破硬膜外阻滯分娩鎮痛中的研究還較少，本研究旨在探究不同濃度羅哌卡因在硬脊膜穿破硬膜外阻滯分娩鎮痛應用效果，以期提升分娩鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇陽江市婦幼保健院2020年5月至2020年10月經陰道分娩要求行分娩鎮痛的足月初產婦150例為研究對象。納入標準[8]：①選擇我院擬行陰道分娩，知曉分娩注意事項，自愿要求行分娩鎮痛；②美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，心功能分級Ⅰ～Ⅱ級；③足月妊娠、單胎、頭位，胎心監測正常；④出現規律性宮縮，宮縮痛明顯，宮口≥2 cm；⑤簽署相關知情同意書。排除標準：①產科禁忌證、麻醉禁忌證；②無激素治療史，長期服用避孕藥史。按照隨機數字表法分為三組，A組、B組、C組每組各50例，A組年齡22～33歲，平均（27.3±3.4）歲；孕齡37～41周，平均（39.12±1.14）周；B組年齡23～35歲，平均（27.6±3.5）歲；孕齡37～42周，平均（39.20±1.10）周；C組：年齡22～36歲，平均（28.14±3.50）歲；孕齡37～42周，平均（39.43±1.20）周。三組年齡、孕齡資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），本研究經醫院醫學倫理委員會批準開展。

1.2 方法

孕婦出現規律性宮縮，宮口≥2 cm時開放外周靜脈，常規監測生命體征，持續監測胎兒心率，選擇腰椎3～4間隙，嚴格按照椎管內穿刺操作流程進行硬膜外穿刺，并采用針內針技術，以5#腰麻針行硬脊膜穿刺，見腦脊液回流，退出腰麻針，向上置入硬膜外導管4 cm，連接無菌注射器輕柔回抽確認無血液和腦脊液流出后，經硬膜外導管注入試驗劑量1%利多卡因（山東華魯制造有限公司，國藥準字：H37022147，生產批號：A20J038，規格：5 ml∶ 0.1 g）3 ml，觀察4 min，排除硬膜外導管置入血管或蛛網膜下腔的可能。A組注入0.065%羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字：H20113381，生產批號：5B201051，規格：10 ml∶75 mg）首劑量12 ml聯合應用0.3 μg/ml舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20054171，生產批號：01A07111，規格：1 ml∶50 μg），B組注入0.08%羅哌卡因12 ml聯合應用0.3 μg/ml舒芬太尼，C組注入0.1%羅哌卡因12 ml聯合應用0.3 μg/ml舒芬太尼。將導管牢固地固定于產婦背部，連接患者自控鎮痛泵（其濃度與對應的首劑相同），背景輸注量10 ml/h維持（根據疼痛程度調整）。首次給予負荷劑量后應測量鎮痛平面（理想狀況應維持在第10胸椎水平）。

1.3 觀察指標

觀察并記錄鎮痛前（T0）、鎮痛后 15 min（T1）、鎮痛后 30 min（T2）、鎮痛后 1 h（T3）、第二產程（T4）、會陰縫合（T5）時視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS），VAS評分分數越低表示疼痛度越小；與下肢運動神經阻滯程度（采用Bromage評分進行評價[9]，0分表示可彎曲髖膝關節，1分表示膝關節可正常彎曲，2分表示僅踝關節或足部可活動，3分表示足部難以正常活動），并觀察起效時間、自控次數、器械助產、中轉剖宮產、產婦不良反應、新生兒Apgar評分[10]及滿意率（Cronbach's α系數=0.779，信效度良好；麻醉蘇醒后進行滿意率調查，分為滿意與不滿意，滿意率=滿意人數/總人數×100%，發放150份，回收150份，回收率100%）情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0軟件進行統計學處理，正態分布的計量資料采用（）表示，重復測量計量資料比較采用重復測量的方差分析，3個樣本均數兩兩比較采用Q檢驗（Newman-Keuls法）；計數資料進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組不同時間點VAS評分情況

三組T0～T3時間點VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）；T4～T5時間點VAS評分A組明顯高于B、C兩組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組不同時間點VAS評分情況（，分）

表1 三組不同時間點VAS評分情況（，分）

組別 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 A 組 0 9.38±0.25 3.94±0.62 3.17±0.55 2.43±0.37 4.67±0.82 5.15±0.80 B 組 50 9.44±0.19 3.88±0.65 3.20±0.54 2.51±0.40 3.19±0.60 3.81±0.62 C 組 50 9.37±0.24 4.07±0.75 3.19±0.57 2.40±0.38 3.10±0.65 3.75±0.66 F值 1.381 1.032 0.043 1.103 80.137 64.37 P值 0.267 0.364 0.965 0.341 0.000 0.000 QA vs.B值 1.864 0.637 0.387 1.478 15.033 13.582 P值 0.331 0.245 0.229 0.296 0.000 0.000 QA vs. C值 0.313 1.366 0.266 0.554 15.941 14.198 P值 0.172 0.257 0.124 0.413 0.000 0.000 QB vs.C值 2.178 1.991 0.137 2.031 0.915 0.612 P值 0.463 0.374 0.096 0.466 0.363 0.420

2.2 三組不同時間點下肢運動神經阻滯程度

三組T0～T2時間點Bromage評分差異無統計學意義（P＞0.05），T3～T5時間點Bromage評分C組高于A、B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組不同時間點Bromage評分情況（，分）

表2 三組不同時間點Bromage評分情況（，分）

組別 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 A 組 50 0.54±0.12 2.91±0.07 2.85±0.06 2.01±0.11 1.90±0.16 1.92±0.23 B 組 50 0.56±0.13 2.89±0.08 2.87±0.08 1.99±0.10 1.84±0.18 1.89±0.20 C 組 50 0.52±0.14 2.92±0.07 2.84±0.07 2.63±0.12 2.18±0.13 2.15±0.31 F值 1.186 2.167 2.354 544.117 65.954 16.066 P值 0.313 0.123 0.103 0.000 0.000 0.000 QA vs.B值 1.092 1.923 2.000 1.283 2.697 0.856 P值 0.274 0.466 0.091 0.365 0.173 0.435 QA vs.C值 1.094 0.967 1.001 39.754 16.532 6.485 P值 0.265 0.138 0.073 0.000 0.000 0.000 QB vs.C值 2.172 2.891 3.015 41.035 15.225 7.326 P值 0.463 0.625 0.552 0.000 0.000 0.000

2.3 三組起效時間、自控次數、器械助產、中轉剖宮產情況比較

三組起效時間、器械助產、中轉剖宮產情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），A組自控次數高于B、C兩組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組起效時間、自控次數、器械助產、中轉剖宮產情況比較

2.4 三組不良反應、新生兒Apgar評分及滿意率情況比較

三組產婦不良反應、新生兒Apgar評分差異無統計學意義（P＞0.05），滿意率B組高于A、C組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組不良反應、新生兒Apgar評分及滿意率情況比較

3 討論

羅哌卡因復合舒芬太尼應用于硬脊膜穿破硬膜外阻滯，可降低單一麻醉藥物的劑量，降低麻醉藥物對產婦與新生兒的影響[11]。本研究結果顯示，T4～T5時間點VAS評分A組明顯高于B、C兩組，差異有統計學意義（P＜0.05），結果提示0.065%羅哌卡因+0.3 μg/ml舒芬太尼在第二產程與會陰縫合時鎮痛效果弱于0.08%、0.1%羅哌卡因+0.3 μg/ml舒芬太尼，隨著產程的進展，產婦疼痛強度不斷增加[12]，雖硬脊膜穿破硬膜外阻滯優勢明顯，但麻醉藥物濃度過低依然會對產婦鎮痛造成直接影響[13]。A組自控次數高于B、C兩組，差異有統計學意義（P＜0.05），這一結果也提示0.065%羅哌卡因+0.3μg/ml舒芬太尼在產婦鎮痛中麻醉藥物濃度可能過低。但是，張劍波等[14]的研究結果顯示，對初產婦分娩鎮痛采用0.068%羅哌卡因椎管內麻醉復合0.3 μg/ml舒芬太尼鎮痛效果良好，考慮與麻醉方式、穿刺點、個體差異等因素影響相關。T3～T5時間點Bromage評分C組高于A、B組，差異有統計學意義（P＜0.05），結果提示0.1%羅哌卡因+0.3 μg/ml舒芬太尼可能會對產婦下肢運動神經阻滯程度較大。呂志排等[15]的研究亦認為羅哌卡因濃度越大，對產婦下肢運動神經阻滯程度越大，與本次研究結果相仿。而A、B兩組Bromage評分較低，提示0.065%、0.08%羅哌卡因+0.3 μg/ml舒芬太尼對產婦下肢運動神經阻滯程度較小。而B組滿意率高于A、C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結果提示0.065%濃度與0.08%濃度羅哌卡因在鎮痛后1 h、第二產程、會陰縫合時對下肢運動神經阻滯程度較小，0.08%濃度羅哌卡因產婦滿意度更高。

羅青妍等[16]的研究結果顯示，單用0.15%羅哌卡因與0.1%羅哌卡因復合5 μg/ml舒芬太尼對初產婦硬膜外分娩鎮痛效果相當，但單用羅哌卡因時皮膚瘙癢發生率明顯降低。但是本研究因研究時間、經濟條件等限制未設置單獨應用羅哌卡因的對照組進行比較研究，考慮單獨應用羅哌卡因皮膚瘙癢發生率低于未聯合舒芬太尼相關。后面研究可納入大樣本量，采取隨機對照分組，設立單獨應用不同濃度羅哌卡因對照組，比較鎮痛效果。

綜上所述，硬脊膜穿破硬膜外阻滯分娩鎮痛中0.08%濃度與0.1%濃度羅哌卡因在第二產程與會陰縫合時鎮痛效果優于0.065%濃度，0.065%濃度與0.08%濃度羅哌卡因在鎮痛后1 h、第二產程、會陰縫合時對下肢運動神經阻滯程度較小，0.08%濃度與0.1%濃度羅哌卡因自控次數總體低于0.065%濃度，0.08%濃度羅哌卡因產婦滿意度更高。